医案42
患者姓名:竹某某性别:男
出生日期:-11
就诊日期:-05-02
发病节气:谷雨
主诉:反复关节痛10余年,加重2年半
现病史:10余年前足痛,继而膝关节痛,曾在义乌风湿病院诊治,近2年半关节痛加重,双手畸形,不能握东西,甚则不能行走。双手多指内侧见“痛风石”。
刻下:左膝关节疼痛,行走不利,双手指关节疼痛,内侧见“痛风石”,舌淡苔薄。
既往史:无殊。
过敏史:未发现药物食物过敏。
体格检查:BP/83mmHg,左膝关节、双手指关节红肿疼痛,皮温升高,双手多指内侧见“痛风石”,舌淡苔薄。
辅助检查:5月2日本院血生化:尿素氮7.65mmol/L,肌酐.5μmol/L,尿酸μmol/L,血沉82mm/H,CRP39mg/L,RF、CCP、AKA、HLAB27、免疫球蛋白(-),尿常规:隐血+,红细胞19/ul,24小时尿尿酸μmol,24小时尿蛋白0.13g,内生肌酐清除率16.24ml/min。X线检查:双手部分指间关节骨质增生。B超:双肾多发结晶,左肾大小8.0*3.6cm,右肾大小9.4*4.3cm,左肾囊肿。
中医诊断:痹症
证候诊断:热证
西医诊断:1.痛风性关节炎
2.痛风性肾病
3.肾功能衰竭
治法:清热利湿通络
处方:藤梨根30g,土茯苓30g,拳参20g,威灵仙20g,马齿苋30g,鸭跖草30g,绵萆薢20g,桑白皮15g,小青草30g,蚕砂30g,僵蚕20g,当归30g,苍术15g,车前草24g
西药:秋水仙碱片0.25mg2/日,苏打片0.52/日,非布司他20mg1/日,科素亚50mg1/日
复诊:
-05-09BP/83mmHg
仍感双手指关节、左膝关节疼痛。
处方:藤梨根30g,土茯苓30g,拳参20g,威灵仙20g,马齿苋30g,鸭跖草30g,绵萆薢20g,桑白皮15g,蚕砂30g,僵蚕20g,当归30g,苍术15g,车前草24g,荜茇6g
-05-23BP/70mmHg
双手指关节、左膝关节疼痛减轻,感腰痛,舌淡苔薄。
处方:藤梨根30g,土茯苓30g,拳参20g,威灵仙20g,马齿苋30g,鸭跖草30g,绵萆薢20g,桑白皮15g,蚕砂30g,僵蚕20g,当归30g,苍术15g,车前草24g,白茅根30g,金钱草30g,冬葵子18g
西药:改非布司他40mg1/日
-06-27BP/78mmHg
近来左侧肢体出汗,疼痛未加重,夜尿4-5次,舌淡苔薄。
处方:藤梨根30g,土茯苓30g,拳参20g,威灵仙20g,马齿苋30g,鸭跖草30g,绵萆薢20g,蚕砂30g,僵蚕20g,当归30g,苍术15g,芡实15g,车前草24g,金钱草30g,冬葵子18g,金樱子15g
-07-28BP/66mmHg
今血生化:肌酐.4μmol/L,尿酸μmol/L,24小时尿蛋白0.24g,内生肌酐清除率17.1ml/min。膝关节少许痛,麻木已减少,舌淡红苔薄。
处方:藤梨根30g,水红花子30g,土茯苓30g,石韦30g,威灵仙20g,马齿苋30g,鸭跖草30g,绵萆薢20g,桑白皮15g,僵蚕15g,当归30g,车前草24g,冬葵子30g,金钱草30g,淡竹叶10g
心得体会:
《素问·痹论篇》“饮食居处,为其病本”,痹证的发生与饮食和生活环境有密切关系。饮食不节,过食肥甘,嗜食厚味(西医认为富含嘌呤的食物,如海鲜、动物内脏等),食滞难化,损伤脾胃,运化失司,湿浊内生。或素有脾虚者,又恣食肥甘厚味,困阻脾运,水谷不化精微反致湿浊内生。复因肾脏亏虚,或饮食劳欲伤肾,肾之蒸化开阖功能障碍,不能胜任升清降浊之职,湿浊滞留,郁而化热,湿热搏结。湿热流窜于筋骨,注于关节,气血痹阻不通,致骨节红肿热痛。因此治以清热利湿,活血通络为法。诊治中常用落得打、土茯苓清热利湿,且土茯苓尚有降尿酸的作用;拳参、山慈菇清热解毒散结;并伍以祛风除湿之品:豨莶草、萆薢、防己、威灵仙等;此外有清热化湿之药中,常佐用干姜、桂枝,取其辛温发散之意,湿邪得温则化,在清热中佐以辛温之剂,一方面可助化湿之功,另一方面也可防苦寒药伤及中阳。
医案43
患者姓名:柯某某性别:女
出生日期:-06
就诊日期:-10-09
发病节气:寒露
主诉:反复口腔溃疡3-4年,外阴不适1年
现病史:3-4余年前无明显诱因下患者出现口腔反复溃疡,未予以治疗。1年前月经前出现外阴火辣样不适。口腔溃疡去年下半年加重,每月出现溃疡2-3次,分布于舌尖、唇内,无发热,无关节疼痛,无脱发。
刻下:口腔出现反复溃疡,分布于舌尖、唇内,月经前外阴出现火辣样不适。
既往史:于年6月因“乳房纤维瘤”行“乳房纤维瘤切除术”。
过敏史:未发现药物食物过敏。
体格检查:BP:/64mmHg,两肺呼吸音清,未及干湿性啰音,心界无扩大,心率86次/分,律齐,各心瓣膜区未及病理性杂音,腹平软,全腹无压痛,无反跳痛,Murphy征阴性,麦氏点无压痛,肝脾肋下未及,未及包块,肠鸣音4次/分,无高调音,双肾区无叩痛,双下肢无浮肿。舌红,苔薄*。
辅助检查:本院血沉16mm/H,CRP、RF、DD、CCP、AKA、HLAB27、免疫球蛋白(-),尿常规:隐血+++,蛋白+。
中医诊断:狐惑病
证候诊断:热证
西医诊断:白塞病?
治法:清热解毒
处方:知母20g,*柏12g,*连10g,肉桂3g,炒*芪15g,生地30g,熟地30g,地骨皮15g,银柴胡15g,制鳖甲24g,蛇舌草30g,小春花15g
复诊:
-10-24
口腔溃疡已消,舌红苔薄*。
处方:桑叶12g,*柏12g,*连10g,肉桂3g,炒*芪15g,生地30g,熟地30g,地骨皮15g,银柴胡15g,桔梗12g,蛇舌草30g,小春花15g,知母20g
-11-07
近两天感冒,咽痛,无发热。
处方:知母20g,*柏12g,*连10g,肉桂3g,炒*芪15g,生地30g,熟地30g,地骨皮15g,银柴胡15g,制鳖甲24g,蛇舌草30g,小春花15g,藤梨根30g,青蒿30g,甘草6g
-11-13日
近感冒好转,口腔溃疡未发作。
处方:知母20g,*柏12g,*连10g,肉桂3g,炒*芪15g,生地30g,熟地30g,地骨皮15g,银柴胡15g,桑白皮15g,蛇舌草30g,小春花15g,藤梨根30g,青蒿30g,甘草6g,猫抓草20g
心得体会:
患者反复口腔溃疡3-4年,月经前外阴出现火辣样不适1年,故考虑“白塞病”。白塞病在中医上属于狐惑病范畴。狐惑病乃湿热之毒蕴结于乃而形成。湿热之毒蕴结于内,腐蚀气血,发于外而见口舌及外阴生疮,故予以清热解毒之法。予以清热解毒,化湿扶正之中药。服用中药后,患者口舌生疮已消,月经前外阴不适已减轻,此法方药奏效。
医案44:
患者姓名:傅某某性别:女
出生日期:-12-02
就诊日期:-06-26
发病节气:夏至
主诉:光过敏8年,双侧股骨疼痛6月
现病史:8年前因光过敏、面部红斑、发热、关节痛,医院,诊断:系统性红斑狼疮,予“强的松30mg1/日,钙尔奇D1#/日”,激素逐渐减量,6月前出现双侧股骨疼痛,左侧为甚,行走不利,入医院,诊断:系统性红斑狼疮双侧股骨头坏死。改“强的松5mg1/隔日,纷乐0.12/日,法能0./日”。
刻下:双侧股骨疼痛,行走不利,光过敏,日晒后皮肤瘙痒,平素痛经,舌红苔*,脉弦。
既往史:无。
过敏史:无。
体格检查:双侧髋部活动受限,“4”字试验阳性,舌红苔*,脉弦。
辅助检查:
6月26日本院血常规:白细胞3.6*10^9/L,血沉18mm/H,ANA1:,ds-DNA,SS-A(+),IgA4.8,IgG20.3,IgE.7,AMA、ANCA、ACA、尿常规(—)。
中医诊断:痹症
征候诊断:瘀血阻络证
西医诊断:系统性红斑狼疮双侧股骨头缺血性坏死
治法:活血化瘀通络
处方:藤梨根30g,*芪30g,当归15g,川芎10g,赤芍15g,鬼箭羽9g,防己10g,熟地*30g,炒白术30g,桃仁10g,石见穿30g,柴胡6g,猫爪草15g,醋香附10g,泽兰15g
西药:强的松5mg1/隔日,纷乐0.12/日,罗盖全0./日,葡萄糖酸钙片2#1/日
复诊:
-07-03
目前股骨不痛,皮肤不痒,昨来月经不痛,舌淡红苔薄。
处方:藤梨根30g,*芪30g,当归30g,赤芍15g,鬼箭羽9g,防己10g,熟地*30g,炒白术30g,柴胡6g,醋香附10g,醋莪术30g,泽兰15g
-07-17
近来走路痛明显减轻,舌尖红苔薄。
处方:藤梨根30g,*芪30g,当归30g,赤芍15g,防己10g,熟地*30g,炒白术30g,柴胡6g,醋香附10g,醋莪术30g,酒地龙10g,苍术15g
-07-31
目前无股骨疼痛,舌红苔薄腻。
处方:藤梨根30g,*柏12g,*芪30g,当归30g,赤芍15g,柴胡6g,醋香附10g,醋莪术30g,酒地龙10g,苍术15g,泽兰15g,桃仁10g,牛膝12g,槲寄生15g
-08-14
髋关节感不适,舌淡红苔薄。
处方:藤梨根30g,*芪30g,当归15g,赤芍15g,熟地30g,柴胡6g,醋莪术30g,酒地龙10g,猫爪草15g,石菖蒲15g,青皮10g
-08-28
股骨头已不痛,偶有不适,夜寐欠安,月经8月初已来,舌淡红苔薄。
处方:藤梨根30g,*芪30g,当归12g,赤芍15g,熟地30g,柴胡6g,醋莪术30g,酒地龙10g,石菖蒲15g,青皮10g,酸枣仁12g,合欢皮12g,郁金10g
-09-15
走路已不痛,9月8日月经来,舌淡红苔薄。
处方:藤梨根30g,*芪30g,当归12g,赤芍15g,熟地30g,柴胡6g,酒地龙10g,石菖蒲15g,青皮10g,酸枣仁12g,莱菔子15g,炒鸡内金15g
心得体会:
股骨头缺血性坏死在系统性红斑狼疮中发病较高,主要与长期、大量糖皮质激素的应用有关,最终原因是股骨头的血供障碍,这与中医“不通则痛”的观念一致的。陶老师在临床工作中发现,无论是股骨头坏死的发病机制,还是狼疮本身的病理变化,中医认为都存在“瘀”证。狼疮患者全身有“瘀”,激素的大剂量应用促使“瘀”证加重,重点表现在股骨头区,所以治疗应从瘀论治,活血通络应贯穿治疗的始终,临床可选用身痛逐瘀汤为基础方,方中秦艽、羌活、地龙宣痹通络,桃仁、红花、五灵脂、没药、川芎活血行气化瘀,香附、枳壳、延胡索疏肝行气止痛,牛膝行气,通利经脉,诸药合用共奏祛瘀通络、行气止痛之功。
医案45:
患者姓名:罗某某性别:女
出生日期:-12-14
就诊日期:-10-12
发病节气:寒露
主诉:反复多关节痛3年余
现病史:3年余前左踝关节肿痛,右踝关节肿,医院诊断:类风湿性关节炎,行左踝关节滑膜切除术,服过MTX10mg1/周(因肝损服三月自行停),来氟米特10mg1/日。近3医院服用中药至今,感腕关节、膝关节肿痛,逐渐加重,肘关节屈伸不利,目前服用MTX7.5mg1/周已两月。
刻下:近数月咳嗽,咽痒,全身关节疼痛,胃胀,体重下降7-8斤,舌淡红苔白腻。
既往史:无。
过敏史:无。
体格检查:双腕关节、双膝关节肿胀,压痛阳性,双肘关节屈伸不利,舌淡红苔白腻。
辅助检查:
本院血常规:血红蛋白94g/L,血小板*10^9,
血沉86mm/H,CRP51.7mg/L,
类风湿因子27.9IU/ml,
CCPRU/ml,MCV4U/ml,
AKA(+),IgA5.34,IgG21.1,ANA、HLAB27(—),
X片:右腕及部分指骨小囊状骨质吸收,右手诸骨明显骨质疏松,两膝骨质疏松。
中医诊断:痹证咳嗽病
征候诊断:风湿阻络,外感凉燥
西医诊断:类风湿性关节炎骨质疏松
治法:祛风除湿,清宣凉燥
处方:杏仁10g,苏叶10g,竹沥半夏9g,陈皮15g,前胡10g,炒枳实10g,桔梗15g,茯苓15g,甘草3g,干姜3g,怀山药30g,藤梨根30g,地龙15g
西药:MTX7.5mg1/周,叶酸片5mg1/周,昆仙胶囊2#2/日,罗盖全0.25μg1/日,葡萄糖酸钙片1#1/日
复诊:
-10-19
右手腕关节痛,不能上举,僵硬,干咳,胃胀,寐欠安,舌苔白腻。
处方:竹沥半夏9g,陈皮15g,炒枳实10g,桔梗15g,茯苓15g,甘草3g,干姜3g,怀山药30g,藤梨根30g,地龙15g,桂枝10g,石菖蒲15g,浙贝母10g,厚朴6g
-10-26
关节不能活动,晨起痰粘,无气急,大便一次,舌苔白腻。
处方:徐长卿15g,豨签草12g,陈皮15g,茯苓15g,甘草3g,怀山药30g,藤梨根30g,地龙15g,桂枝10g,石菖蒲10g,浙贝母10g,*芪30g,防风10g,细辛2g,炮姜6g
-11-09
近在家走路数十步,较前进步,平时腹胀,舌苔白腻。
处方:徐长卿15g,陈皮15g,茯苓15g,怀山药30g,藤梨根30g,地龙15g,桂枝10g,石菖蒲10g,浙贝母10g,*芪30g,细辛2g,柴胡6g,郁金10g,苏梗15g,莱菔子30g,厚朴6g
-11-23
关节症状同前,膝关节酸痛,翻身较前好转,咽中有痰,舌苔薄腻。
处方:徐长卿15g,陈皮15g,茯苓15g,怀山药30g,藤梨根30g,桂枝10g,石菖蒲15g,*芪30g,柴胡6g,莱菔子30g,厚朴6g,桔梗15g,百合15g,僵蚕15g,生枣仁15g
-12-07
翻身灵活,关节酸好转,有时胃胀,大便正常,舌苔白腻。
处方:陈皮15g,茯苓15g,怀山药30g,藤梨根30g,桂枝10g,石菖蒲15g,*芪20g,柴胡6g,莱菔子30g,僵蚕15g,生枣仁15g,徐长卿30g,炒鸡内金30g,姜半夏9g
-12-21
全身关节较前灵活,胃仍有胀气,舌苔白腻。
处方:茯苓15g,怀山药30g,藤梨根30g桂枝10g,石菖蒲15g,*芪20g,柴胡6g,莱菔子30g,僵蚕15g,生枣仁15g,徐长卿30g,佩兰15g,藿香10g,炒白芍30g,甘草3g,焦六曲30g
心得体会:
类风湿关节炎发作时皆有多关节炎肿胀疼痛,肿胀疼痛乃有形之邪留滞其间,痰浊、水饮、瘀血皆其类也。然其肿胀反复发作,可知为痰、饮作祟,而非瘀者。痰、饮何以能留阻骨节?外邪痹阻经络,气失调达,津停为水,液聚为痰之谓也。此等痰饮生于经络之中,留于关节之间,徒以健脾燥湿化痰亦不能速去,当治以涤痰通络之法。可选用柴胡、枳实、香附、陈皮、青皮、桂枝、生姜、瓜蒌皮行气通阳开痹,瓜蒌子、莱菔子、苏子、白芥子、半夏、芒硝、海藻、柏子仁等辛滑善走之品通其络、除其痰。若寒邪重者,可加川乌、附子、干姜、细辛以散寒通络止痛,亦为“病痰饮者,当以温药和之”之意。正气虚者,当合用人参、*芪、当归、白扁豆等通补之品以扶正祛邪,慎用滋腻碍气之剂,徒添壅塞。