医案42
患者姓名：竹某某性别：男
出生日期：-11
就诊日期：-05-02
发病节气：谷雨
主诉：反复关节痛10余年，加重2年半
现病史：10余年前足痛，继而膝关节痛，曾在义乌风湿病院诊治，近2年半关节痛加重，双手畸形，不能握东西，甚则不能行走。双手多指内侧见“痛风石”。
刻下：左膝关节疼痛，行走不利，双手指关节疼痛，内侧见“痛风石”，舌淡苔薄。
既往史：无殊。
过敏史：未发现药物食物过敏。
体格检查：BP/83mmHg，左膝关节、双手指关节红肿疼痛，皮温升高，双手多指内侧见“痛风石”，舌淡苔薄。
辅助检查：5月2日本院血生化：尿素氮7.65mmol/L，肌酐.5μmol/L，尿酸μmol/L，血沉82mm/H，CRP39mg/L，RF、CCP、AKA、HLAB27、免疫球蛋白（－），尿常规：隐血+，红细胞19/ul，24小时尿尿酸μmol，24小时尿蛋白0.13g，内生肌酐清除率16.24ml/min。X线检查：双手部分指间关节骨质增生。B超：双肾多发结晶，左肾大小8.0*3.6cm，右肾大小9.4*4.3cm，左肾囊肿。
中医诊断：痹症
证候诊断：热证
西医诊断：1.痛风性关节炎
2.痛风性肾病
3.肾功能衰竭
治法：清热利湿通络
处方：藤梨根30g，土茯苓30g，拳参20g，威灵仙20g，马齿苋30g，鸭跖草30g，绵萆薢20g，桑白皮15g，小青草30g，蚕砂30g，僵蚕20g，当归30g，苍术15g，车前草24g
西药：秋水仙碱片0.25mg2/日，苏打片0.52/日，非布司他20mg1/日，科素亚50mg1/日
复诊：
-05-09BP/83mmHg
仍感双手指关节、左膝关节疼痛。
处方：藤梨根30g，土茯苓30g，拳参20g，威灵仙20g，马齿苋30g，鸭跖草30g，绵萆薢20g，桑白皮15g，蚕砂30g，僵蚕20g，当归30g，苍术15g，车前草24g，荜茇6g
-05-23BP/70mmHg
双手指关节、左膝关节疼痛减轻，感腰痛，舌淡苔薄。
处方：藤梨根30g，土茯苓30g，拳参20g，威灵仙20g，马齿苋30g，鸭跖草30g，绵萆薢20g，桑白皮15g，蚕砂30g，僵蚕20g，当归30g，苍术15g，车前草24g，白茅根30g，金钱草30g，冬葵子18g
西药：改非布司他40mg1/日
-06-27BP/78mmHg
近来左侧肢体出汗，疼痛未加重，夜尿4-5次，舌淡苔薄。
处方：藤梨根30g，土茯苓30g，拳参20g，威灵仙20g，马齿苋30g，鸭跖草30g，绵萆薢20g，蚕砂30g，僵蚕20g，当归30g，苍术15g，芡实15g，车前草24g，金钱草30g，冬葵子18g，金樱子15g
-07-28BP/66mmHg
今血生化：肌酐.4μmol/L，尿酸μmol/L，24小时尿蛋白0.24g，内生肌酐清除率17.1ml/min。膝关节少许痛，麻木已减少，舌淡红苔薄。
处方：藤梨根30g，水红花子30g，土茯苓30g，石韦30g，威灵仙20g，马齿苋30g，鸭跖草30g，绵萆薢20g，桑白皮15g，僵蚕15g，当归30g，车前草24g，冬葵子30g，金钱草30g，淡竹叶10g
心得体会：
《素问·痹论篇》“饮食居处，为其病本”，痹证的发生与饮食和生活环境有密切关系。饮食不节，过食肥甘，嗜食厚味(西医认为富含嘌呤的食物，如海鲜、动物内脏等)，食滞难化，损伤脾胃，运化失司，湿浊内生。或素有脾虚者，又恣食肥甘厚味，困阻脾运，水谷不化精微反致湿浊内生。复因肾脏亏虚，或饮食劳欲伤肾，肾之蒸化开阖功能障碍，不能胜任升清降浊之职，湿浊滞留，郁而化热，湿热搏结。湿热流窜于筋骨，注于关节，气血痹阻不通，致骨节红肿热痛。因此治以清热利湿，活血通络为法。诊治中常用落得打、土茯苓清热利湿，且土茯苓尚有降尿酸的作用；拳参、山慈菇清热解毒散结；并伍以祛风除湿之品：豨莶草、萆薢、防己、威灵仙等；此外有清热化湿之药中，常佐用干姜、桂枝，取其辛温发散之意，湿邪得温则化，在清热中佐以辛温之剂，一方面可助化湿之功，另一方面也可防苦寒药伤及中阳。
医案43
患者姓名：柯某某性别：女
出生日期：-06
就诊日期：-10-09
发病节气：寒露
主诉：反复口腔溃疡3-4年，外阴不适1年
现病史：3-4余年前无明显诱因下患者出现口腔反复溃疡，未予以治疗。1年前月经前出现外阴火辣样不适。口腔溃疡去年下半年加重，每月出现溃疡2-3次，分布于舌尖、唇内，无发热，无关节疼痛，无脱发。
刻下：口腔出现反复溃疡，分布于舌尖、唇内，月经前外阴出现火辣样不适。
既往史：于年6月因“乳房纤维瘤”行“乳房纤维瘤切除术”。
过敏史：未发现药物食物过敏。
体格检查：BP:/64mmHg，两肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心界无扩大，心率86次/分，律齐，各心瓣膜区未及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，未及包块，肠鸣音4次/分，无高调音，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。舌红，苔薄*。
辅助检查：本院血沉16mm/H，CRP、RF、DD、CCP、AKA、HLAB27、免疫球蛋白（－），尿常规：隐血+++，蛋白+。
中医诊断：狐惑病
证候诊断：热证
西医诊断：白塞病？
治法：清热解毒
处方：知母20g，*柏12g，*连10g，肉桂3g，炒*芪15g，生地30g，熟地30g，地骨皮15g，银柴胡15g，制鳖甲24g，蛇舌草30g，小春花15g
复诊：
-10-24
口腔溃疡已消，舌红苔薄*。
处方：桑叶12g，*柏12g，*连10g，肉桂3g，炒*芪15g，生地30g，熟地30g，地骨皮15g，银柴胡15g，桔梗12g，蛇舌草30g，小春花15g，知母20g
-11-07
近两天感冒，咽痛，无发热。
处方：知母20g，*柏12g，*连10g，肉桂3g，炒*芪15g，生地30g，熟地30g，地骨皮15g，银柴胡15g，制鳖甲24g，蛇舌草30g，小春花15g，藤梨根30g，青蒿30g，甘草6g
-11-13日
近感冒好转，口腔溃疡未发作。
处方：知母20g，*柏12g，*连10g，肉桂3g，炒*芪15g，生地30g，熟地30g，地骨皮15g，银柴胡15g，桑白皮15g，蛇舌草30g，小春花15g，藤梨根30g，青蒿30g，甘草6g，猫抓草20g
心得体会：
患者反复口腔溃疡3-4年，月经前外阴出现火辣样不适1年，故考虑“白塞病”。白塞病在中医上属于狐惑病范畴。狐惑病乃湿热之毒蕴结于乃而形成。湿热之毒蕴结于内，腐蚀气血，发于外而见口舌及外阴生疮，故予以清热解毒之法。予以清热解毒，化湿扶正之中药。服用中药后，患者口舌生疮已消，月经前外阴不适已减轻，此法方药奏效。
医案44：
患者姓名：傅某某性别：女
出生日期：-12-02
就诊日期：-06-26
发病节气：夏至
主诉：光过敏8年，双侧股骨疼痛6月
现病史：8年前因光过敏、面部红斑、发热、关节痛，医院，诊断：系统性红斑狼疮，予“强的松30mg1/日，钙尔奇D1#/日”，激素逐渐减量，6月前出现双侧股骨疼痛，左侧为甚，行走不利，入医院，诊断：系统性红斑狼疮双侧股骨头坏死。改“强的松5mg1/隔日，纷乐0.12/日，法能0./日”。
刻下：双侧股骨疼痛，行走不利，光过敏，日晒后皮肤瘙痒，平素痛经，舌红苔*，脉弦。
既往史：无。
过敏史：无。
体格检查：双侧髋部活动受限，“4”字试验阳性，舌红苔*，脉弦。
辅助检查：
6月26日本院血常规：白细胞3.6*10^9/L，血沉18mm/H，ANA1:，ds-DNA，SS-A（+），IgA4.8，IgG20.3，IgE.7，AMA、ANCA、ACA、尿常规（—）。
中医诊断：痹症
征候诊断：瘀血阻络证
西医诊断：系统性红斑狼疮双侧股骨头缺血性坏死
治法：活血化瘀通络
处方：藤梨根30g，*芪30g，当归15g，川芎10g，赤芍15g，鬼箭羽9g，防己10g，熟地*30g，炒白术30g，桃仁10g，石见穿30g，柴胡6g，猫爪草15g，醋香附10g，泽兰15g
西药：强的松5mg1/隔日，纷乐0.12/日，罗盖全0./日，葡萄糖酸钙片2#1/日
复诊：
-07-03
目前股骨不痛，皮肤不痒，昨来月经不痛，舌淡红苔薄。
处方：藤梨根30g，*芪30g，当归30g，赤芍15g，鬼箭羽9g，防己10g，熟地*30g，炒白术30g，柴胡6g，醋香附10g，醋莪术30g，泽兰15g
-07-17
近来走路痛明显减轻，舌尖红苔薄。
处方：藤梨根30g，*芪30g，当归30g，赤芍15g，防己10g，熟地*30g，炒白术30g，柴胡6g，醋香附10g，醋莪术30g，酒地龙10g，苍术15g
-07-31
目前无股骨疼痛，舌红苔薄腻。
处方：藤梨根30g，*柏12g，*芪30g，当归30g，赤芍15g，柴胡6g，醋香附10g，醋莪术30g，酒地龙10g，苍术15g，泽兰15g，桃仁10g，牛膝12g，槲寄生15g
-08-14
髋关节感不适，舌淡红苔薄。
处方：藤梨根30g，*芪30g，当归15g，赤芍15g，熟地30g，柴胡6g，醋莪术30g，酒地龙10g，猫爪草15g，石菖蒲15g，青皮10g
-08-28
股骨头已不痛，偶有不适，夜寐欠安，月经8月初已来，舌淡红苔薄。
处方：藤梨根30g，*芪30g，当归12g，赤芍15g，熟地30g，柴胡6g，醋莪术30g，酒地龙10g，石菖蒲15g，青皮10g，酸枣仁12g，合欢皮12g，郁金10g
-09-15
走路已不痛，9月8日月经来，舌淡红苔薄。
处方：藤梨根30g，*芪30g，当归12g，赤芍15g，熟地30g，柴胡6g，酒地龙10g，石菖蒲15g，青皮10g，酸枣仁12g，莱菔子15g，炒鸡内金15g
心得体会
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股骨头缺血性坏死在系统性红斑狼疮中发病较高，主要与长期、大量糖皮质激素的应用有关，最终原因是股骨头的血供障碍，这与中医“不通则痛”的观念一致的。陶老师在临床工作中发现，无论是股骨头坏死的发病机制，还是狼疮本身的病理变化，中医认为都存在“瘀”证。狼疮患者全身有“瘀”，激素的大剂量应用促使“瘀”证加重，重点表现在股骨头区，所以治疗应从瘀论治，活血通络应贯穿治疗的始终，临床可选用身痛逐瘀汤为基础方，方中秦艽、羌活、地龙宣痹通络，桃仁、红花、五灵脂、没药、川芎活血行气化瘀，香附、枳壳、延胡索疏肝行气止痛，牛膝行气，通利经脉，诸药合用共奏祛瘀通络、行气止痛之功。
医案45：
患者姓名：罗某某性别：女
出生日期：-12-14
就诊日期：-10-12
发病节气：寒露
主诉：反复多关节痛3年余
现病史：3年余前左踝关节肿痛，右踝关节肿，医院诊断：类风湿性关节炎，行左踝关节滑膜切除术，服过MTX10mg1/周（因肝损服三月自行停），来氟米特10mg1/日。近3医院服用中药至今，感腕关节、膝关节肿痛，逐渐加重，肘关节屈伸不利，目前服用MTX7.5mg1/周已两月。
刻下：近数月咳嗽，咽痒，全身关节疼痛，胃胀，体重下降7-8斤，舌淡红苔白腻。
既往史：无。
过敏史：无。
体格检查：双腕关节、双膝关节肿胀，压痛阳性，双肘关节屈伸不利，舌淡红苔白腻。
辅助检查：
本院血常规：血红蛋白94g/L，血小板*10^9，
血沉86mm/H，CRP51.7mg/L，
类风湿因子27.9IU/ml，
CCPRU/ml，MCV4U/ml，
AKA（+），IgA5.34，IgG21.1，ANA、HLAB27（—），
X片：右腕及部分指骨小囊状骨质吸收，右手诸骨明显骨质疏松，两膝骨质疏松。
中医诊断：痹证咳嗽病
征候诊断：风湿阻络，外感凉燥
西医诊断：类风湿性关节炎骨质疏松
治法：祛风除湿，清宣凉燥
处方：杏仁10g，苏叶10g，竹沥半夏9g，陈皮15g，前胡10g，炒枳实10g，桔梗15g，茯苓15g，甘草3g，干姜3g，怀山药30g，藤梨根30g，地龙15g
西药：MTX7.5mg1/周，叶酸片5mg1/周，昆仙胶囊2#2/日，罗盖全0.25μg1/日，葡萄糖酸钙片1#1/日
复诊：
-10-19
右手腕关节痛，不能上举，僵硬，干咳，胃胀，寐欠安，舌苔白腻。
处方：竹沥半夏9g，陈皮15g，炒枳实10g，桔梗15g，茯苓15g，甘草3g，干姜3g，怀山药30g，藤梨根30g，地龙15g，桂枝10g，石菖蒲15g，浙贝母10g，厚朴6g
-10-26
关节不能活动，晨起痰粘，无气急，大便一次，舌苔白腻。
处方：徐长卿15g，豨签草12g，陈皮15g，茯苓15g，甘草3g，怀山药30g，藤梨根30g，地龙15g，桂枝10g，石菖蒲10g，浙贝母10g，*芪30g，防风10g，细辛2g，炮姜6g
-11-09
近在家走路数十步，较前进步，平时腹胀，舌苔白腻。
处方：徐长卿15g，陈皮15g，茯苓15g，怀山药30g，藤梨根30g，地龙15g，桂枝10g，石菖蒲10g，浙贝母10g，*芪30g，细辛2g，柴胡6g，郁金10g，苏梗15g，莱菔子30g，厚朴6g
-11-23
关节症状同前，膝关节酸痛，翻身较前好转，咽中有痰，舌苔薄腻。
处方：徐长卿15g，陈皮15g，茯苓15g，怀山药30g，藤梨根30g，桂枝10g，石菖蒲15g，*芪30g，柴胡6g，莱菔子30g，厚朴6g，桔梗15g，百合15g，僵蚕15g，生枣仁15g
-12-07
翻身灵活，关节酸好转，有时胃胀，大便正常，舌苔白腻。
处方：陈皮15g，茯苓15g，怀山药30g，藤梨根30g，桂枝10g，石菖蒲15g，*芪20g，柴胡6g，莱菔子30g，僵蚕15g，生枣仁15g，徐长卿30g，炒鸡内金30g，姜半夏9g
-12-21
全身关节较前灵活，胃仍有胀气，舌苔白腻。
处方：茯苓15g，怀山药30g，藤梨根30g桂枝10g，石菖蒲15g，*芪20g，柴胡6g，莱菔子30g，僵蚕15g，生枣仁15g，徐长卿30g，佩兰15g，藿香10g，炒白芍30g，甘草3g，焦六曲30g
心得体会/p>
类风湿关节炎发作时皆有多关节炎肿胀疼痛，肿胀疼痛乃有形之邪留滞其间，痰浊、水饮、瘀血皆其类也。然其肿胀反复发作，可知为痰、饮作祟，而非瘀者。痰、饮何以能留阻骨节？外邪痹阻经络，气失调达，津停为水，液聚为痰之谓也。此等痰饮生于经络之中，留于关节之间，徒以健脾燥湿化痰亦不能速去，当治以涤痰通络之法。可选用柴胡、枳实、香附、陈皮、青皮、桂枝、生姜、瓜蒌皮行气通阳开痹，瓜蒌子、莱菔子、苏子、白芥子、半夏、芒硝、海藻、柏子仁等辛滑善走之品通其络、除其痰。若寒邪重者，可加川乌、附子、干姜、细辛以散寒通络止痛，亦为“病痰饮者，当以温药和之”之意。正气虚者，当合用人参、*芪、当归、白扁豆等通补之品以扶正祛邪，慎用滋腻碍气之剂，徒添壅塞。
