第三章慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病
第一节慢性支气管炎（chronicbronchitis）
一、慢性支气管炎：简称慢支，是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，或有喘息，每年发病持续3个月或更长时间，连续两年或两年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病。
二、病理：支气管上皮细胞变性坏死脱落，后鳞状上皮化生，支气管壁的损伤修复过程反复发生，进而引起支气管结构重塑，进一步发展呈组塞性肺气肿--可见肺泡腔扩大，肺泡弹性纤维断裂。
三、临床表现
（一）症状：
①咳嗽：晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰。
②咳痰：一般为白色粘液和浆液泡沫性，偶可带血。
③喘息或气急：喘息明显称喘息性支气管炎；伴有肺气肿可变现为劳动或活动后气急。
（二）体征：早期多无异常体征，急性发作期可在背部或双肺底听到干、湿罗音，咳嗽后可减少或消失。
四、实验室检查或其他辅助检查
①X线：反复发作者表现为：肺纹理增粗、紊乱---呈网状或条索状、斑点状阴影。以双下肺明显。
②呼吸功能检查：最大呼气流速-容量曲线在75%和50%肺容量时流量明显下降。
③血液检查：细菌感染时偶可出现白细胞总数和（或）中性粒细胞增高
④痰液检查：可培养出致病菌，多为杆菌。
五、鉴别诊断
①支气管哮喘：以刺激性咳嗽为特征，抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性。
②嗜酸性粒细胞性支气管炎：诱导痰检查嗜酸性粒细胞比例增加（≥3%）可以诊断。
③肺结核：常伴发热、盗汗、乏力及消瘦等症状。痰液查找抗酸杆菌及胸部X线（上叶多发、斑片状改变）可鉴别。
④支气管肺癌：数年吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽时现性质改变，痰中可带血。
⑤特发性肺纤维化：临床经过缓慢，胸部下后侧可闻爆破音。血气分析：动脉血氧分压下降。CT可见网格状改变。
⑥支气管扩张：患者表现为反复大量咯脓痰或反复咯血。X线胸部拍片常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。
⑦其他引起慢性咳嗽的疾病：慢性咽炎、鼻后滴漏综合征、胃食管反流、某些心血管疾病等。
六、治疗
（一）急性加重期的治疗:
①控制感染：抗生素（左氧氟沙星、罗红霉素、阿莫西林等）
②镇咳祛痰：复方甘草合剂、复方氯化铵合剂、盐酸氨溴索等
③平喘：有气喘者可用支气管扩张剂：氨茶碱、茶碱缓释剂、或β受体激动剂
（二）缓解期的治疗
①戒烟、避免吸入有害气体或其他有害颗粒
②增强体质，预防感冒（感冒一次，慢支病情加重一次）
③反复呼吸道感染者可试用免疫调节剂或中医中药
七、预后
部分患者可控制，部分患者可发展为慢阻肺甚至肺心病
第二节慢性阻塞性肺疾病（COPD）chronicobstructivepulmonarydisease
一、慢性阻塞性肺疾病（COPD）：简称慢阻肺，是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关。
二、病因：
1、外因：吸烟、吸入职业粉尘和化学物质、空气污染、呼吸道感染、社会经济地位等
2、内因：遗传因子、气道高反应性、肺发育生长不良。
三、发病机制
1、炎症机制：气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是慢阻肺的特征性改变。中性粒细胞的活化和聚集是慢阻肺炎症过程的重要环节，通过释放中性粒细胞弹性蛋白酶等活性物质引起慢性黏液高分泌状态并破坏肺实质。
2、蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制
3、氧化应激机制
4、其他
四、病理生理
慢阻肺特征性的病理生理变化是持续气流受限引致肺通气功能障碍
①气体受限和气体限闭②气体交换异常③黏液高分泌④肺动脉高压
五、临床表现
（一）症状：
1、慢性咳嗽：8w以上咳嗽，常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰
2、咳痰：一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶带血丝，清晨排痰较多，急性发作期痰量增多、可见脓痰。
3、气短或呼吸困难：早期在较剧烈活动时出现，后渐加重，以致日常活动甚至休息时也感到气短，是慢阻肺的标志性症状。
4、喘息或胸闷：重症患者或急性加重期可出现
5、全身症状：晚期患者有体重下降，食欲减退，外周肌肉萎缩和功能障碍，精神抑郁和（或）焦虑等
（二）体征-----早期无异常，随进展可见：
1、视诊：桶状胸、呼吸变浅频率增快，严重可见缩唇呼吸
2、触诊：双侧语颤减弱
3、叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。
4、听诊：两肺呼吸音弱、呼气期延长，部分患者可闻湿/干性罗音
六、实验室检查及其他辅助检查
1、肺功能检查：①使用支气管扩张剂后FEV1/FVC＜0.7可确定为持续气流受限
②FEV1占预计值的百分比：中重度气流受限的良好指标
③使用支气管扩张剂后FEV1/FVC＜0.7为不能完全可逆的气流受阻
2、X线：特异性不强，早期无明显变化，后肺纹理增粗、紊乱，可有肺气肿改变
3、胸部CT检查：慢阻肺小气道改变，肺气肿的变化
4、血气检查：对确定发生低氧血症、高碳酸血症，酸碱平衡失调及判断呼衰类型有意义
5、其他：合并细菌感染时，外周血白细胞增高，核左移，痰培养可见致病细菌
※肺功能分级
1级、轻度
FEV1%pred≥80%
2级、中度
FEV1%pred【50，80）
3级、重度
FEV1%pred【30,50）
4级、极重度
FEV1%pred＜30或＜50%伴有呼衰
七、鉴别诊断
1、哮喘：慢阻肺多为中年发病，哮喘多为早年（儿童期）发病，大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性，合理吸入GC等药物可控制病情
2、其他引起慢性咳嗽、咳痰症状的疾病
3、其他引起劳力性气促的疾病
4、其他原因所致的呼吸气腔扩大
八、并发症
1、慢性呼吸衰竭
2、自发性气胸
3、慢性肺源性心脏病
九、治疗
（一）稳定期治疗
1、教育戒烟，远离污染环境
2、支气管扩张药：
①β2肾上腺素受体激动剂：短效沙丁胺醇（-ug）、特布他林；长效沙美特罗、福莫特罗
②抗胆碱能药：短效异丙托溴铵；长效噻托溴铵
③茶碱类药物：茶碱缓释片或控释片；氨茶碱等
3、GC：对高风险者可用，常用（GC+β2激）：沙美特罗+氟替卡松，福莫特罗+布地奈德
4、祛痰药--对痰不易咳出者可用，盐酸氨溴索
5、长期家庭氧疗：指征：
①血氧分压≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症
②血氧分压55-60mmHg或SaO2＜89%，并有肺动脉高压，心力衰竭所致水肿或RBC增多症
目的：使患者在静息状态下，达到血氧分压≥60mmHg和（或）SaO2升至90%以上。
（二）急性加重期治疗
1、确定急性加重的病因及病情严重程度安排门诊或住院
2、支气管扩张剂：严重者加大量，eg：沙丁胺醇ug或异丙托溴铵ug
3、低流量吸氧：一般吸入氧浓度为28%-30%，应避免吸氧浓度过高引起CO2潴留
4、抗生素：有脓性痰时。
5、糖皮质激素：口服泼尼松龙30-40mg/d，或甲泼尼龙40-80mg/天；连续5-7d
6、祛痰剂：溴己新8-16mg、盐酸氨溴索30mg/d，3次每天
第四章支气管哮喘bronchialasthma
一、支气管哮喘：是由多种细胞及细胞组分参与的气道炎症性反应。细胞有：嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等。
※主要特征包括：气道慢性炎症，气道对多种刺激因素呈现的高反应性，广泛多变的可逆性气流受限以及随病程延长而导致的一系列气道结构的改变，即气道重构。
※临床变现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。
二、发病机制：
1、气道免疫-炎症机制：
①气道炎症形成机制：是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子共同参与、相互作用的结果。
②气道高反应性：AHR，是指气道对各种刺激因子呈现的高敏感程度，表现为患者接触这些刺激因子时气道出现过强或过早的收缩反应。
③气道重构：是哮喘的重要病理特征，因持续存在的气道炎症和反复的气道上皮损伤/修复。
2、神经调节机制：β-肾上腺素受体功能低下、胆碱能神经张力的增加、非肾上腺素能非胆碱能神经（NANC）的反应性增加。
三、病理
1、气道慢性炎症：气道上皮下多种炎症细胞浸润，以及气道粘膜下组织水肿、微血管通透性增加，支气管平滑肌痉挛，纤毛上皮细胞脱落，杯状细胞增生及气道分泌物增加等
2、气道重构：长期反复发作可见支气管平滑肌肥大/增生，气道上皮细胞黏液化生，上皮下胶原沉积及纤维化，血管增生以及基底膜增厚等
四、临床表现
（一）症状：
1、发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难（典型症状）
2、运动性哮喘：特别是青少年，在运动是出现
3、发作性咳嗽、胸闷
4、咳嗽变异性哮喘（CVA）--以咳嗽为唯一症状的哮喘
5、夜间及凌晨发作或加重为哮喘的重要临床特征。
（二）体征
1、体位：发作时病人采取端坐位，张口呼吸
2、头颈部：口唇紫绀，颈静脉在呼气时怒张
3、肺部：广泛哮鸣音，呼气延长；出现寂静胸并非好转可为加重
4、心脏：心率加快，奇脉，胸腹反常运动
五、实验室检查及其他检查
1、痰液检查
2、肺功能检查：
①通气功能检测：以FEV1/FVC%＜70%或FEV1低于正常预计值的80%为判断气流受限的重要指标。
②支气管激发试验：常用吸入激发剂为：乙酰甲胆碱及组胺。适用于非哮喘发作期、FEV1在正常预计值70%以上的患者。
③支气管舒张试验：常用吸入舒张剂为沙丁胺醇、特布他林
④PEF及其变异率确定：昼夜PEF变异率≥20%，提示存在可逆性的气道改变。
3、胸部X线、CT检查
4、特异性变应原测试
5、动脉血气分析：
轻
中
重
血氧分压
正常
降低
严重降低
血氧饱和度
＞95%
91-95%
＜90%
二氧化碳分压
＜40mmHg
≤45mmHg
＞45mmHg
pH
正常或轻度升高
升高
降低
六、诊断
（一）诊断标准：符合1-4条或4、5条者可确诊。
1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学性刺激、病毒性上感、运动有关。
2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长
3、上述症状可经平喘药治疗后缓解或自行缓解。
4、除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。
5、临床表现不典型者应有下列三项之一：①支气管激发或运动试验阳性②支气管舒张试验阳性③昼夜PEF变异率≥20%
（二）哮喘的分期及控制水平分级：可分为急性发作期和非急性发作期
1、急性发作期：指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或症状加重。
分为轻度、中度、重度、危重4级
轻度
中度
重度
危重
步行或上楼时气短，可平卧，可有焦虑，呼吸频率轻度增加，无辅助呼吸机活动和三凹征。
稍事活动感气短，讲话常有中断，时有焦虑，呼吸频率增加，可有三凹征。PEF占预计值60-80%。SaO2为91-95%。
休息时感气短，端坐呼吸，只能单字表达，常有焦虑和烦躁，大汗淋漓，呼吸频率＞30次/分，常有三凹征，PEF占预计值＜60%，SaO2≤90%，PH可降低。
患者不能讲话，嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾运动，哮鸣音减弱甚至消失，脉率变慢或不规则，严重低氧血症和高二氧化碳血症，PH降低。
2、非急性发作期：亦称慢性持续期，指患者虽然没有急性发作。但在相当长的时间内仍有不同频率和不同程度的喘息、咳嗽、胸闷的症状，可伴有肺通气功能的下降。
可分为：间歇期、轻度持续、中度持续、重度持续4级。
七、鉴别诊断
（一）左心衰竭引起的喘息性呼吸困难：多发于老年人，患者常有高血压冠心病风湿性心脏病等病史和体征。诱因：劳累感染、过量过快输液等
（二）慢性阻塞性肺疾病（COPD）：多见于中老年人，喘息常年存在，两肺或可闻及湿性罗音。
（三）上气道阻塞：典型：吸气性呼吸困难（支哮为呼气性呼困）
（四）变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）：特征为反复哮喘发作，可咳出棕褐色粘稠痰块或咳出支气管管型。
八、并发症：严重发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作或感染可致慢性并发症如：COPD，肺心病，支气管扩张。
九、治疗：目前哮喘不能根治
（一）治疗药物分类：控制性药物最常用为ICS+LABA，LABA不可单独使用。
缓解性药物控制性药物
短效β2受体激动剂（SABA）吸入型糖皮质激素（ICS）
短效吸入型抗胆碱能药物（SAMA）白三烯调节剂
短效茶碱长效β2受体激动剂（LABA）
全身用糖皮质激素缓释茶碱
色甘酸钠
抗IgE抗体
联合药物（如ICS/LABA）
1、糖皮质激素：最有效药物。
机制：抑制嗜酸性粒细胞等炎症细胞在气道的聚集、抑制炎症介质的生成和释放、增强平滑肌细胞β2受体的反应性等
吸入型糖皮质激素的哮喘长期治疗的首选药物，口服常用泼尼松和泼尼松龙，用于吸入无效或需要短期治疗者。
2、β2受体激动剂：
机制：激动气道的β2肾上腺素受体，激活腺苷酸环化酶，减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放。
分为SABA和LABA：
SABA为治疗哮喘急性发作的首选药物，常用为沙丁胺醇、特布他林
LABA与ICS联合应用是目前最常用的哮喘控制性药物，常用有沙美特罗、福莫特罗
3、白三烯调节剂：
机制：调节白三烯的生物活性，舒张支气管平滑肌。
是除ICS外唯一可单独应用的哮喘控制药物，可作为轻度哮喘ICS替代药物及中重度哮喘联合用药。尤其适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者。常用有：孟鲁司特、扎鲁司特。
4、茶碱类：
机制：抑制磷酸二酯酶，提高支气管平滑肌细胞内的cAMP浓度拮抗腺苷受体；增强呼吸肌力量；增强气道纤毛功能。常用氨茶碱、茶碱缓释剂。氨茶碱首剂剂量为4-6mg/kg，注射速度不宜超过0.25mg/kg
5、抗胆碱药：
机制：阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经张力而引起舒张支气管、减少黏液分泌。
分为SAMA和LAMA
SAMA主要用于哮喘急性发作的治疗，多与β2受体激动剂联用。常用异丙托溴铵
LAMA主要用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺患者的长期治疗。常用噻托溴铵
6、抗IgE抗体
机制：与IgE竞争受体，产生竞争性抑制作用。
（二）急性发作期治疗
1、轻度：①吸入SABA在第1h每20m吸入1-2喷，效果不佳时可加茶碱缓释剂或SAMA
2、中度：吸入SABA在第1h内可持续吸入，联合应用ICS和SAMA，也可联合静注茶碱类。
3、重度：持续雾化吸入SABA；联合雾化吸入SAMA、ICS以及静注茶碱类；注意水电平衡；缺氧时给予机械通气治疗。
（三）慢性持续期治疗
哮喘长期治疗方案：
1级
2级
3级
4级
5级
按需使用SABA
按需使用SABA
控制性药物
选用1种
选用1种
在3级基础上选1种或1种以上
在4级基础上增加1种
低剂量ICS
低剂量ICS+LABA
中或高ICS+LABA
口服最小剂量GC
白三烯调节剂
中或高ICS
白三烯调节剂
抗IgE治疗
低ICS+白三烯调节剂
缓释茶碱
低ICS+缓释茶碱
（四）免疫疗法---特异性和非特异性----脱敏疗法或减敏疗法。
第六章肺部感染性疾病
第一节概述
一、肺炎（pneumonia）：指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。其中细菌性肺炎最常见。
二、分类
1、解剖分类：
①大叶性肺炎：病起于肺泡，典型表现为肺实质炎症，不累及支气管，常见致病菌为肺炎链球菌，X线显示肺叶或肺段的实变阴影。
②小叶性肺炎：病原体经支气管入侵，引起支气管，终末细支气管及肺泡的炎症，常见致病菌为肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体及军团菌等，X线显示沿着肺纹理分布的不规则斑片状阴影，无实变征象，肺下叶常受累。
③间质性肺炎：以肺间质病变为主。累及支气管壁及支气管周围组织，有肺泡壁增生和间质水肿，初起症状轻，病变广泛后呼吸困难明显。两肺下叶及内中带多见，不受肺叶肺段所限制。
2、病因分类：
①细菌性肺炎
②非典型病原体所致肺炎
③病毒性肺炎
④肺真菌病
⑤其他病原体所致肺炎
⑥理化因素所致的肺炎
3、患病环境分类
①社区获得性肺炎（CAP）：医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
②医院获得性肺炎（HAP）是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48h医院（包括老年护理院和康复院）内发生的肺炎。
三、临床表现
常见症状为咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病加重
肺实变时有典型体征：如叩诊浊音、语颤增强、支气管呼吸音及湿性罗音等
※第八版内科书本p44表2-6-1常见肺炎的症状体征和X线表现
四、重症肺炎的标准：
主要标准：①需要有创机械通气②感染性休克需要血管收缩剂治疗。
次要标准：①呼吸频率≥30次/分②氧合指数≤③多肺叶浸润④意识障碍/定向障碍
⑤氮质血症（BUN≥7mmol/L）⑥白细胞减少（＜4）⑦血小板减少（＜10）⑧低体温
⑨低血压，需要强力的液体复苏
五、抗生素使用72小时后无症状的原因：
①药物未覆盖致病菌，或细菌耐药
②特殊病原体感染：如结核分枝杆菌，真菌，病毒等
③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（免疫抑制）
④非感染性疾病诊断为肺炎
⑤药物热
第二节细菌性肺炎
一、肺炎链球菌性肺炎
1、定义：是由肺炎链球菌所引起的肺炎，约占CAP的半数。通常起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征；X线影像呈肺段或肺叶急性炎性实变。
2、病理改变：有充血水肿期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期
3、临床变现：
①症状：a起病急骤，高热、寒战、全身肌肉酸痛，体温在数h内升至39-40℃。
b脉搏加快c患侧胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。
d痰少，可带血或铁锈色。
②体征：a早期肺部体征无明显异常，仅胸廓呼吸运动幅度减少，听诊可闻呼吸音减弱
b肺实变时叩诊浊音，触觉语颤增强，并可闻及支气管呼吸音c晚期可闻湿罗音
4、并发症：a感染性休克b胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎c肺脓肿
5、实验室检查及其他辅助检查：
血白细胞升高，中性粒细胞多在80%以上，可有中毒颗粒。
X线早期仅见肺纹理增粗或受累肺段肺叶模糊，后期可见大片炎症浸润阴影或实变影。
二、葡萄球菌性肺炎（了解）
1、定义：是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。
2、病理：①经呼吸道感染肺部：常呈大叶性分布或广泛融合性的支气管肺炎
②经皮肤感染灶经血循环抵达肺部：引起多处肺实变、化脓及组织破坏，形成单发或多发性肺脓肿。
3、临床表现：①症状：起病多急骤，寒战高热，体温多达39-40℃，胸痛，痰脓性，量多带血丝或呈脓血状。②体征：急性热病病容，触觉语颤减弱
4、治疗：选用敏感抗生素，金葡菌耐药率已达90%；耐药者可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素；对于MRSA，选用万古霉素、替考拉宁，利奈唑胺等。
第三节其他病原体所致肺炎
一、肺炎支原体肺炎：
咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，咳少量黏液。
诊断金标准为：血清支原体抗体≥1:64或恢复期抗体滴度有4倍增高。
X线检查显示肺部多种形态浸润影呈阶段性分布。、
治疗首选大环内酯类抗生素如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素；不敏改用喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）
二、肺炎衣原体性肺炎：
年老体弱、营养不良、慢阻肺、免疫功能低下者易得。
治疗首选红霉素，亦可选用多西环素和克拉霉素，疗程为14-21天。
三、病毒性肺炎
常见病毒为甲、乙型流感病毒，腺病毒、副流感病毒等。
通过飞沫和直接接触传播
X线显示肺纹理增多、磨玻璃状阴影小片状浸润至弥漫性结节性浸润
有效药物为利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦、奥司他韦、阿糖腺苷
四、SARS冠状病毒肺炎
潜伏期为有、1-2天，起病急骤，发热为首发，体温高于38℃，可有寒战、咳嗽、少痰，痰中可带血丝，心悸，呼吸困难甚或呼吸窘迫。
五、侵袭性肺曲霉病：
CT表现：早期为晕轮征--肺结节影周围环绕有低密度影，后期为新月体征
第四节肺脓肿
一、肺脓肿（lungabscess）：使肺组织坏死形成的脓腔。临床特征为高热咳嗽额咳大量脓臭痰。病理改变早期为肺组织的化脓性炎症，继而发生坏死、液化，最后形成脓腔。
二、据感染途径分类：
1、吸入性肺脓肿--常为单发，免疫力低下人群易得，合并厌氧菌感染率90%
2、继发性肺脓肿--继发于某些细菌性肺炎；支扩、支管癌、肺结核空洞等；支管异物阻塞；肺部邻近器官化脓性疾病蔓延
3、血源性肺脓肿--常为两肺外野（边缘部）的多发性脓肿，致病菌多为金葡菌，有明显脓毒败血症表现。
三、临床表现：
1、症状：
①急性吸入性：早期：全身中毒症状/呼吸道症状后期：大量脓臭痰，分层咯血
②慢性：慢性呼吸道感染症状/慢性消耗病态
③血源性：早期：全身脓毒血症表现；数日或数周后才出现肺部症状，较轻。
2、体征：
①肺部体征与肺脓肿的大小、位置有关
②患侧可闻及湿罗音、浊或实音，空翁音，支气管呼吸音
③血缘性肺脓肿多无阳性体征
④慢性肺脓肿患者胸廓可塌陷，叩诊浊音，呼吸音减低，可以有杵状指
3、实验室检查及其他检查
血常规：白细胞增多（20-30），中性粒细胞在90%以上，核左移或有中毒颗粒
痰分层：上：泡沫样痰中：黏液样成分下：坏死组织
X线：肺组织坏死、肺脓肿形成后，脓液经支气管排除，脓腔出现圆形透亮区及气液平。
①吸入性肺脓肿
早期：化脓性炎症阶段：X线征象为大片浓密度模糊炎性浸润阴影，边缘不清，分布在一个或数个肺段
中期：肺脓肿形成后：大片浓密炎性阴影中出现圆形透亮区及液平面
晚期：消散期：脓肿周围炎症渐吸收，脓腔缩小而消失，最后残留少许纤维条索阴影。
②慢性肺脓肿：腔壁增厚，内壁不规则，周围炎症略消散，伴纤维组织显著增生，并有不同程度的肺叶收缩，胸膜增厚，健肺代偿性肺气肿。
③.血源性肺脓肿：多发性，一肺或两肺边缘，小片状炎症阴影，脓腔、气液平面
4、诊断依据
①病史：有口腔手术，昏迷呕吐、异物吸入等，
②突发急性发作的畏寒、高热、大量脓臭痰史
③X线征象：浓密的炎性阴影中有空腔、气液平面
5、鉴别诊断：
①细菌性肺炎：早期X线表现相似，但无脓臭痰，无空洞、气液平面形成。
②肺结核纤维空洞继发感染：起病缓慢，病程长，有长期咳嗽午后低热，乏力，盗汗、食欲减退或反复咯血。X线显示空洞壁较厚，一般无气液平面。可抗酸染色，但阳性率不高。
③支气管肺癌：毒性症状多不明显，X线显示空洞壁较厚，多为偏心性空洞，残留的肿瘤组织是内壁凹凸不平。
④肺囊肿继发感染：可见气液平，周围炎症反应轻，无明显中毒症状和脓性痰。
6、治疗
①抗生素治疗：a吸入性肺脓肿合并厌氧菌感染：首选青霉素（轻：万-万；重：0万分次使用），若不佳可用克林霉素（0.6-1.8g）或甲硝锉（0.4g）每日3次口服或静滴。
b血源性肺脓肿：多为葡萄球菌、链球菌感染，可选用耐β-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素；MRSA感染应选用万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺。
c如为格兰阴性杆菌，选用第二代或第三代头孢菌素、氟喹诺酮类药物，可联用氨基糖苷类。
②脓液引流：a患者配合吸气并用力咳出脓痰b应使脓肿处于高位c是提高疗效的有效措施
d雾化吸入NS、祛痰药或支气管扩张剂有利于痰液引流e采取体位引流法
f每日2-3次每次15-20分钟g必要时纤维支气管镜冲洗及吸引也非常有效
③手术治疗：适应症：病程超过3个月，经内科治疗无效者；大咯血经内科无效者；伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者；支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。
第七章肺结核
一、肺结核（pulmonarytuberculosis）定义：是结核分枝杆菌引起的肺部慢性感染性疾病
其病理特征为渗出、增生及干酪样坏死；全身症状：低热、盗汗、消瘦、乏力；呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咯血等
二、原发综合征：原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结
三、Koch现象：机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象。
四、结核病的基本病理变化：炎性渗出、增生和干酪样坏死。
五、临床表现
（一）症状：呼吸系统症状：①咳嗽咳痰②咯血③胸痛④呼吸困难
全身症状：①发热②乏力、盗汗③食欲减退、消瘦④育龄女性月经不调、闭经
（二）体征：取决于病变的性质和范围
①病变范围较小时，可无任何体征
②~~较大时，可有肺实变体征--语颤增强，叩诊浊音，听诊可闻及管状呼吸音及湿罗音。
③有较大范围的纤维条索形成时，可有胸膜塌陷、气管向患侧移位，呼吸音减弱等
④结核性胸膜炎时，可有胸腔积液。
六、结核病的分类
1、原发性肺结核
2、血行播散型肺结核
3、继发性肺结核：浸润性肺结核、空洞性~、结核球、干酪性肺炎、纤维空洞型肺结核
4、结核性胸膜炎
5、其他肺外结核
（6）、菌阴性肺结核：为3次痰涂片及1次培养阴性的肺结核。
诊断标准：具备①-⑥3项或⑦/⑧任何1项可确诊。
①典型肺结核临床症状和胸部X线变现
②抗结核治疗有效
③临床可排除其他非结核性肺部疾病
④PPD（5IU）强阳性血清抗结核抗体阳性
⑤痰结核菌PCR和探针检测阳性
⑥肺外组织病理证实结核病变
⑦支气管肺泡灌洗（BAL）液中检出结核分枝杆菌
⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变
七、结核病的化学治疗
（一）治疗原则：早期、规律、全程、适量、联合
（二）常用抗结核药物：
1、异烟肼（H）
2、利福平（R）
3、吡嗪酰胺（Z）
4、乙胺丁醇（E）
5、链霉素（S）
（三）治疗方案
1、初治涂阴肺结核
每日用药方案2HRZ/4HR
间歇用药方案2H3R3Z3/4H3R3
2、复治肺结核
每日用药方案2HRZSE/4~6HRE
间歇用药方案2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3
第八章原发性支气管肺癌
一、原发性支气管肺癌：简称肺癌，为起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤。
二、病因及发病机制：
①吸烟
②职业致癌因子
③空气污染
④电离辐射
⑤饮食与营养
⑥其他诱发因素
⑦遗传和基因改变
三、分类及病理
1、按解剖学分类：
①中央型肺癌：
②周围型肺癌：
2、按组织病理学分类
①非小细胞型肺癌：
a磷状上皮细胞癌：
b腺癌：
c大细胞癌：
d其他：腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌、等
②小细胞肺癌：包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型
四、临床表现
（一）原发肿瘤引起的症状和体征
（二）肺外胸内扩展引起的症状和体征
（三）胸外转移引起的症状和体征
（四）胸外表现
五、实验室检查和辅助检查
（一）胸部X线检查
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