肺炎，作为年第三位致死性疾病，每年疯狂席卷4.5亿人，全球7%的人口受到其骚扰，万人因此死亡。其中，老年肺炎患者占了很大一部分，被戏称为“老年人的朋友”。由于年龄越高，肺炎死亡率越高，肺炎也成了“老年人的敌人”。
老年重症肺炎是指年龄≥65岁的患者,除患有肺炎外,还伴有呼吸系统衰竭和(或)其他系统受累;或胸部平片显示双侧或多个肺叶受累;或入院48h内病变扩大至少50%。老年患者发生重症感染时,机体常由于缺氧、酸中毒等原因出现各种并发症,加之缺乏特异性的临床表现,易被原发疾病所掩盖,从而造成延误诊断的严重后果;也因病情进展快、并发症多,易导致多器官衰竭(MOF),导致患者临床治疗效果不佳,甚至死亡。
最容易被忽略的发病机制
“在老年人的肺炎治疗中最容易被忽略的发病机制是什么？是误吸！”施毅教授首先谈到。
随着年龄增长，认知减弱、大脑功能下降，老年人开始出现吞咽困难、咳嗽功能紊乱；之后由于疾病卧床、麻木、昏迷等，咳嗽功能紊乱加重，出现咳嗽功能障碍和隐性吸入，而这与肺炎密切相关。
日本曾做过一项统计，发现年龄越高，吸入性肺炎的比例就越高。从60岁以上开始，得肺炎时吸入性肺炎的比例就直线上升；70岁时，70%左右是误吸造成的；80岁时，80%左右是误吸；到90岁时，90%都是误吸。
1老年重症肺炎的临床特点
老年人由于年龄较大和并存疾病较多,肺炎特征性表现如咳嗽、咳痰、发热、寒战、胸痛等典型表现缺如,常被原发病和(或)并发症所掩盖。随疾病进展,患者身体状况呈进行性恶化,如乏力、虚弱、纳差、腹胀、淡漠、倦怠、头晕、意识模糊、容易跌倒等这些非特异性症状增多,寒战、发热等感染毒血症状缺乏,可能仅表现为呼吸较促、食欲减退及嗜睡、昏睡等精神神经症状改变与意识障碍等,肺部体征往往也不明显;加之大多老年人存在多种慢性疾病,用于诊断的侵袭性技术手段使用受限,而胸部影像学检查曾被视为是“肺炎诊断的金标准”,在感染早期(特别是存在脱水状态和白细胞减少等情况下),老年患者的肺部浸润影像学表现出现延迟或者肺部炎症的吸收延迟,甚至部分患者临床诊断为重症肺炎时也可能缺乏肺部阳性影像学表现,导致老年肺炎的诊治常被延误而进展为更为凶险的重症肺炎。
2老年重症肺炎的治疗
老年重症肺炎的治疗推荐以抗菌药物治疗为核心的综合治疗,包括呼吸支持、营养支持、免疫调节、维持内环境稳定、必要时血液滤过治疗及预防MOF。老年患者因并存多种疾病,重症感染时更易出现MOF,重视起始抗生素充分治疗,尽早予以综合治疗,才能够获得最佳临床预后。
2.1呼吸道管理
老年重症肺炎患者常因合并其他器官系统的严重病变或者并发症,导致咳嗽无力,痰液堆积于气管、支气管,造成气管、支气管堵塞,严重者可造成窒息,进而引起呼吸衰竭,因此加强痰液引流是治疗老年重症肺炎的重要措施之一。使用平喘、湿化气道的药物,以解除支气管痉挛,保持呼吸道通畅,改善痰液的性状,利于痰液排出。若仍不能自行排痰,可考虑使用振动排痰机辅助排痰或纤维支气管镜下吸痰。研究报道,大剂量盐酸氨溴索联合纤维支气管镜吸痰治疗老年重症肺炎有良好的疗效,使黏稠痰液溶解利于吸出,可以缩短治疗疗程,降低病死率。老年重症肺炎患者应该常规吸氧,慎用镇咳剂,动态监测动脉血气分析,及时发现缺氧及二氧化碳潴留并积极纠正,必要时尽早建立人工呼吸道,采用无创或有创机械通气,才能维持正常脑功能、防止脑水肿、降低肺循环阻力、减轻右心负荷、增加肾血流量、维持酸碱平衡等,提高抢救成功率。
2.2抗菌药物治疗
老年重症肺炎是一类常见由细菌感染引起的疾病,加之老年人吞咽功能及其协调机制障碍和宿主防御功能降低,机体各器官功能都处于衰退状态,加之常合并其他基础疾病,因此一旦罹患重症肺炎,病情恶化进展迅猛,常成为促进病人死亡的主要原因。大多数研究表明,针对重症肺炎起始充分抗感染治疗才能提高患者的生存率,降低细菌耐药性的产生,获得最佳临床预后。临床实践指南提出,根据CAP患者的危险因素、疾病的严重程度和当地抗生素耐药性的模式,制定抗菌治疗方案。临床上高危、难以控制旳铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、误吸及多重耐药(MDR)病原体感染所致重症肺炎人群的抗菌药物方案选择见表1。
抗菌药物治疗仍然是主要治疗手段
本文介绍依替米星联合氨溴索雾化吸入治疗老年肺炎的临床疗效观察
1资料与方法
1.1一般资料
将年5月～年5月我院呼吸内科收治的96例老年肺炎患者依据治疗方法的不同分为两组。观察组48例，男26例，女22例，年龄61～83岁，平均年龄（68.4±5.6）岁，病程1～7d；对照组48例，男25例，女23例，年龄62～85岁，平均年龄（69.1±6.3）岁，病程1～12d；所有患者均符合肺炎诊断标准，经临床检查、血常规及肺部X线检查确诊；临床表现为持续咳嗽、咳痰，病情恶化，出现咳脓痰或伴有胸痛，体温升高超过38℃，X线可见肺部片状或者斑片状阴影；排除合并其他呼吸道疾病、药物过敏者、严重肝肾功能障碍者；对比两组患者的年龄、性别、肺炎临床症状、严重程度等无明显差异，具有可比性。
1.2方法
对照组给予硫酸依替米星注射液（无锡济民可信山禾药业股份有限公司生产，国药准字H）mg加入生理盐水mL中静脉滴注，1次/d。观察组在此基础上采用盐酸氨溴索注射液（勃林格殷格翰生产，国药准字H80296）15mg加入生理盐水4mL中混合均匀，置入超生雾化机中，给予超声雾化吸入，15min/次，2次/d。连续治疗7d后评价疗效。
1.3疗效评定标准
痊愈：症状及体征完全消失，影像学及实验室指标均恢复正常，无病原菌存在；显效：症状及体征明显改善，病原学检查和实验室检查基本恢复正常，影像学检查病灶基本消失；有效：症状及体征有所好转，病原学检查和实验室检查病菌有一种以上消失，影像学检查明显好转；无效：症状及体征无明显改善，病原学检查和实验室检查、影像学检查均无明显改善。
1.4观察指标
记录两组患者治疗后症状消退时间，包括肺部啰音消散时间、咳嗽消失时间、白细胞恢复正常时间、退热时间、住院时间；记录治疗期间有无恶心呕吐、腹泻、皮疹等不良反应发生。
1.5统计学方法
采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用以率（%）表示，并行x2检验，计量资料用“均数±标准差”（x±s）表示并给予t检验，P＜0.05为组间有统计学差异。
2结果
2.1两组患者临床疗效比较
观察组临床有效率为95.83%，明显高于对照组的79.17%，两组统计学差异显著（P＜0.05）。见表1。表1两组患者临床疗效比较（n，%）组别例数痊愈
2.2两组患者症状改善时间比较
观察组肺部啰音消散时间、咳嗽消失时间、白细胞恢复正常时间、退热时间、住院时间明显较对照组短，两组有统计学差异（P＜0.05）。
3讨论
老年肺炎的治疗较青年人肺炎更为难治，老年患者常合并多种慢性疾病，多数由反复感染使用抗生素史，部分患者甚至长期卧床，使得临床选择药物难度较大。肺炎治疗指南中推荐使用氟喹喏酮类或大环内酯类抗生素治疗，但对于老年患者来说，氟喹喏酮类肾毒性较大，大环内酯类耐药性又太高，更加大了抗生素选择难度。依替米星为半合成水溶性氨基糖苷类抗菌药物，抗菌谱广且作用力较为均衡，通过抑制敏感菌正常的蛋白质合成达到抗菌效果，相较于传统氨基糖苷类药物耳肾毒性及耐药性等问题，依替米星的不良反应少、肾毒性小，尤其适合老年患者使用。盐酸氨溴索为常用化痰药物，通过调节浆液与黏液的分泌，稀释痰液，促进肺部表面活性物质的合成，使痰液更易咳出。采用雾化吸入的方式可直接作用于呼吸道，对气道分泌细胞产生作用，达到促进痰液排出的效果。同时，氨溴索还能与抗生素结合产生协同作用，增强抗生素在肺组织局部的浓度，使得抗炎、抗氧化、清除自由基等作用更强。因此，依替米星联合氨溴索雾化吸入治疗老年肺炎能够增强治疗效果，加速了呼吸道分泌物的清除，迅速抑制炎症。
本研究结果显示，观察组临床有效率为95.83%，明显高于对照组的79.17%，两组间有统计学差异（P＜0.05）；观察组肺部啰音消散时间、咳嗽消失时间、白细胞恢复正常时间、退热时间、住院时间明显较对照组短，两组有显著统计学差异（P＜0.05）；观察组治疗期间恶心呕吐、腹泻、皮疹等不良反应发生率与对照组相比无明显差异（P＞0.05）。充分证明依替米星联合氨溴索雾化吸入治疗老年肺炎有确切的临床效果，值得大力推广使用。
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