意象+沙游+经方（归脾汤）
心理咨询与中药治疗抑（躁）郁症
临沂如如心理张怀杰
蒙阴王氏中医王立奎王元腾
伦理声明：本文三个个案，均为如如心理工作室已结束个案，均经来访者（监护人）同意发表。本文对来访者情况做了技术性处理。三则药方，业经两位中医授权发布。本治疗方案，只针对三名当事人本人有效，勿私自模仿。本文三名作者不承担责任。本文由张怀杰执笔，中医部分由王立奎、王元腾修订，供同行交流，如引用，请与作者联系。一、关于意象，沙游，经方
本人（张怀杰）作为受训于荣格学派的心理咨询师，一直致力于分析心理学的临床应用，包括梦的工作、积极想象、扩充分析、沙盘游戏、绘画技术HTP、主题统觉TAT、罗夏墨迹等经典技术开展咨询。其中最为擅长的，是积极想象、意象体现、意象对话、沙盘游戏等。关于意象，荣格的定义是：意象是来自诗学运用中的一个概念，即幻想的形象或幻想-意象，它仅仅间接的涉及到对于外在客体的知觉。这种影响更多地依赖于无意识的幻想活动……意象具有更大的心理价值，体现了一种常常远远超出外在现实的重要性的内在现实……意象是作为整体的心理情境的浓缩性表现。毫无疑问，他的确表达了无意识的内容，但并非无意识的全部内容，而仅仅是那些瞬间聚集起来的内容。（《心理类型》，译林出版社，荣格著，页）。（一）意象体现技术。这主要是在释梦中运用。意象体现（Embodiedimagination）是国际意象体现协会主席罗伯特.伯尼克（RobertEosnak）创立的。意象体现，通过梦境中的情绪/身体感受转化，来直接同我们的内在情结进行无意识层面的工作。我接受过伯尼克《梦的探讨》6课时的培训体验，学习了伯尼克《探索梦的原野》和申荷永老师主编的《意象体现与中国文化》，同时一直使用意象体现技术为主进行梦的工作，对此有较深度体验。
（二）意象对话技术。北京林大朱建军老师主创的本土心理疗法，本人多次聆听朱老师教诲，累计课程的学习，受益匪浅。这一疗法特点是，心理咨询和咨询师在人格的深层进行，以原始认知的方式，在象征层面展开，不涉及隐私，咨询效果好。（三）沙盘游戏。申荷永老师二十多年前从欧洲引进。他是国际分析心理学会、国际沙盘游戏治疗学会中国发展组织负责人，华人心理分析联合会主要创办人，国际意象体现学会主要发起人之一。申老师说：沙盘游戏是运用意象（积极想象）进行治疗的形式。一种对心身生命能量的集中提炼。在医患关系和沙盘的自由而保护的空间，把沙子、水和沙具运用于意象的创建。沙盘中所表现的系列沙盘意象，营造沙盘游戏者心灵深处意识和无意识之间的持续性对话，以及由此而激发的治愈过程和人格（及心灵与自性）发展。我有幸参加了申荷永老师主办的沙盘游戏系列培训、分析心理与中国文化两年课程，正在参加国际候选荣格分析师三年课程学习，参加了大量的沙盘督导。以上受训经历，使我在临床实践中能够得心应手。但是，心理、生理相互的作用，来访者的心理在探索到一定深度的时候，往往会出现躯体症状，这就必然求助于中国最优秀的传统文化-中医。在某些个案进行到一定程度之时，寻求中医介入。（四）经方。《国语辞典》：1中醫上指記載藥劑治療的書。如《漢書藝文志》有經方十一家。2中醫上稱漢代之前的臨床著作為「經方」，稱漢以後醫家所定的方劑為「時方」。通常指張機《傷寒論》、《金匱要略》中所記載的方劑。
二、案例
（一）漆黑的小房子里面有网线：躁郁症的失眠
来访者M，男，初二，14岁。停课一月余，居家闭门闭窗，不见人，或哭，或发火。
医院诊断：重度抑郁。90项症状清单，总分以及因子中的敌对、抑郁、焦虑、恐惧等分值均呈现异常，高于常模。
心理初次来咨询，双臂下垂，弓腰低首，眼睛无光，脸色暗淡，口臭，呵欠。第一次咨询，一直无语，我让他合上眼睛放松，想象当下心里出现什么场景的时候，只说到“我像在一个漆黑的小房子里面，我不想出来，里面不需要灯，只有网线就可以了”。除此再无言语，身体僵硬。我感受到的：被黑吞噬的感觉。一直到第九次咨询，期间进行了“漆黑房子”的意象对话、两次意象体现进行梦的工作，八次沙盘。呈现的沙盘：混乱的，或者完全的沙漠，荒漠化，或者整个沙盘被水淹没，无序的状态，后期逐渐开始出现沙盘的动态流动。意象：第一次意象呈现的，在漆黑的房子里面，作为房主的感受，当时心情的感觉是凉热交替的。第一个梦，夜晚在漆黑的夜晚，有条河，是站在水里面，水是冰凉的。第二个梦，被追赶，老师、家长、同学在追赶自己，自己夺路而逃，逃无可逃。让梦者“具身”，分别“居内”各追赶者，同时咨询师和来访者共同感受当下身体部位的感受。这期间有躁动，会很冲动，吵架，有时候则一言不发。通过梦、意象对话、沙盘游戏，深层的无意识，开始通过意象在沙盘得以呈现，渐次得以转化。刚开始咨询时，自述睡眠不好，每天12点之后睡，早上六七点醒，肠胃不好。经过九次咨询，情绪有改善，人际关系有改善，但是躯体症状开始明显的出现失眠。最严重的几天，每天睡眠在3~4小时。本来已经转化的情绪，开始因为睡眠不足又出现敌对情绪。此时介绍中医介入。中医治疗：
诊断，心脾两虚，郁症。
中医师王立奎说：熬夜，学习紧张，对心、肝、脾、肾都有影响。心主血脉，主神志。脾统血，就是在志为思。肝藏血，主疏泄，在志为怒。肾藏精，在志为恐。可见心肝脾肾，对注意力不集中、忘事、做噩梦、失眠、精神恍惚、默默不语、急躁易怒、哭笑无常，都是有影响的，但主要还是精与血有关。
1、病因：
肾阴不足→肝气郁滞。
肝主疏泄，肝气不舒导致郁滞，易浮躁，心烦，情绪不稳定；心主神志，心阳不足，害怕，害冷。
肾阴不足，肾精不充沛，肾主骨，生髓，通与脑，与思维有影响，影响自信心。
开始，肾阴不足，导致精力不集中，学习效率下降。
后来，加外界压力，如家长、学校的不理解和批评。
再后，触及肝生郁滞，导致没情绪。
肾水生肝木，肾水不足，导致肝火偏旺，精力体力跟不上。
肾水不充沛，肝火旺，肝木注入心火，心火偏生，偏旺，心情浮躁。
肾阴不足→母病及子→肝气郁滞→肝木助火→木助火旺→心火偏盛。
心阴心阳失调，出现症状：浮躁，易怒。
2、用药思路：本着急则治标，缓则治本的方针，先补气健脾，养血安神，疏肝理气。后期滋阴补肾治本。
此案例：水、火、木相互影响，养血安神，补益心脾。服用两疗程，各10付药。
3、处方：归脾汤加减。一诊：主诉：失眠，心中若无，有空落感，已有三月，时有烦躁易怒。望切：形色可，神可，舌淡胖。脉：左，寸关细沉，尺部沉涩，右寸关，沉伏，尺部更甚。印象：气虚，中气不足，神情失养。治则：益气补血，健脾养心，宁心安神。处方：党参10白术9黄芪12当归6木香6远志10半夏6柴胡6龙骨10牡蛎15茯苓20郁金9巴戟天10石菖蒲8柏子仁9龙眼肉9五味子6二诊：上方服用10剂后。主诉：失眠，心中若无，有空落感，已渐愈，时有烦躁感已愈。望切：形体可，精神可，舌淡胖，脉左，寸关，细沉，尺沉。右，寸关，玄细，尺细沉。印象：气虚，中气不足，神情失养。治则：补中益气，宁心安补，调养心气。处方：同上三诊：服用中成药“六味地黄丸”调理一月。后续心理
服用中药后，睡眠正常，躯体症状改善，情绪明显好转。
继续沙盘疗愈。同时参加咨询督导三次，医院90项症状清单等测量，明显改善，之后复学。
本案累计咨询36次。
（二）暴雨中尸堆成山：抑郁症的失眠
来访者N：女，15岁，初二学生。
来访事由：不上学两月余，心情不好，每日睡眠不足四小时，整夜无眠，自己在家，白天睡一点。食欲不振，肠胃不好，不愿和他人交往。
自我评价低：对自己过去的评价，0-10分，自己打0分。
喜欢夜晚，喜欢黑夜，喜欢月亮。
医院诊断：重度抑郁。
心理意象：全部是尸体……暴雨，漆黑的夜。（恐怖，虽来访者同意发表，为尊重隐私故，此意象不具体叙述）
通过意象对话以及面对等技术，有进展。但是，失眠问题未得好转。
建议中医诊治。共诊疗三次，第二次诊疗时，恢复上学。本案例，由王元腾中医主治。一诊主诉：心烦失眠，伴学习吃力，口干，怕风怕冷。现病史：心情烦躁，易激动，口干舌燥，形寒肢冷，体瘦弱，面色黯淡，舌胖色紫，苔少，脉细数滑。中医诊断：郁证，心脾两虚，肾阴不足。治法：补益心脾，滋肾养阴。处方：归脾汤加减。党参9g白术9g黄芪10g当归8g木香6g远志9g枣仁12g半夏8g龙眼肉8g黄精10g龙骨10g牡蛎12g茯苓12g甘草6g禁忌：忌辛辣油腻鱼腥，避风保暖，保持心态平和。二诊前方服用10剂，心烦失眠有改善，学习尚觉吃力，口干，怕风怕冷没有明显改变。治法：宁心安神，滋肾养阴，调和营卫。方药：前方去桂圆，黄精加山茱萸，五味子，防风，肉桂，郁金，沙参，麦冬。党参9g黄芪12g白术9g当归8g木香6g远志9g枣仁12g半夏8g防风9g肉桂6g山茱萸10g五味子6g龙骨10g牡蛎12g郁金8g沙参10g麦冬12g茯苓15g三诊服用二十剂，心烦失眠渐愈，能睡6-7小时，口尚干，怕风吹。体弱，神可。面色淡黄，舌淡苔薄，左脉沉缓，关弦弱，右脉弦，尺沉。治法：健脾养心，益气固表。方药：黄芪12g白术9g香附6g郁金6g远志9g枣仁12g半夏8g防风9g龙骨10g牡蛎12g山茱萸10g五味子10g茯苓12g肉桂3g服完30剂后，电话告知前方服用后，口干怕风渐愈，停药。伴随失眠症状改善，复学，中断心理咨询。
（三）突然就哭了：焦虑+抑郁症的悲伤
来访者Y，女，19岁，大一下学期。
医院诊断：抑郁症，焦虑症。服用两种抗抑郁药物，三月余。
主诉：易激惹，易哭，害怕，有时觉得活着没意思。阶段性嗜睡、贪吃。
心理从早年创伤入手，运用意象对话子人格技术，找出了被遗弃者、被担责者、承担（家族）者、垃圾桶（容器）、被支配者、贪吃者等子人格，探索自我，转化自我。某次来访者一进门，说：“我吃撑了”，然后打了呵欠。嗯，可以闭上眼睛吗？刚才听到一个声音说我“吃撑了”，我们看看，说这句话的，什么年龄，穿什么衣服，什么发型，多大了？来访者：……好，我们再回到吃撑的状态，感觉一下吃撑时候的情绪，怎样的感受。来访者：……好，我们再回到吃饭时的场景，你会先感受到哪一食物，这个食物，会联想到什么？来访者：……这时候，你的情绪是怎样的，接下来感受躯体的感受，躯体的哪一部位有怎样的状态，让这种感受出来。来访者：……感受这种躯体的时候，这种感受像是什么形状，什么颜色……六次咨询，情绪明显改善，很强的自我探索愿望。接近开学，咨询师建议，继续遵医嘱，服用西药的同时，做中医调理。中医调理：
舌淡红苔少，脉细微数。心阴不足，肝气失和。鉴于已开学，在校期间服用中药汤剂比较麻烦，处方三种药物调理：
1、甘麦大枣汤；养心安神，和中缓急。主治脏躁症，见精神恍惚，常悲伤欲哭，不能自主，心中烦乱，睡眠不安，甚则言行失常，呵欠频作。《金匮》甘麦大枣汤，妇人脏躁喜悲伤，精神恍惚常欲哭，养心安神效力彰。甘草（15g），小麦（90g），大枣20g。王元腾中医释义：本方所治证系因忧思过度，心阴受损，肝气失和所致。心阴不足，心失所养，则精神恍惚，睡眠不安，心中烦乱；肝气失和，疏泄失常，则悲伤欲哭，不能自主，或言行妄为。治宜养心安神，和中缓急。方中小麦为君药，养心阴，益心气，安心神，除烦热。甘草补益心气，和中缓急(肝)，为臣药。大枣甘平质润，益气和中，润燥缓急，为佐使药。2、中成药：归脾丸。用药原理：归脾丸，中医方剂名。出自《医学六要·治法汇》卷七。具有益气补血，健脾养心之功效。主治心脾两虚和脾不统血所致心悸怔忡，失眠健忘，面色萎黄，头昏头晕，肢倦乏力，食欲不振，崩漏便血。3、中成药：柏子养心丸为安神剂，具有补气，养血，安神之功效。主治心气虚寒，心悸易惊，失眠多梦，健忘。作为辅助用药。三、体会
在我的临床实践中，抑郁症的青春期来访者，其主要特点：
1、青春期抑郁来访者所具有的“挑战权威”的独立愿望伴随的阻抗，以春风化雨化解之，以意象呈现之。
表现为不与咨询师交流，尤其是初次来到工作室，不会在现实层面进行任何的交流。所以家长和学校纠结于：他是什么原因造成的？他怎么不懂道理？
这显然是在显性逻辑层面，在意识层面，在大脑层面。某患有人际交往障碍的来访者跟我说，当初在某大学教授那里做咨询，都是教授让自己讲为什么会这样，自己不说话，教授就开导，后来自己简单说一些，教授就很亲切的和自己讨论，自己再谈，最后教授总结。听着很好，回来还是恐惧，并且特别恐惧“同桌同学”。我们是一个月一次咨询，持续了五次，就没再去。
我想，此非“心理”，而是“脑理”也。
在我给五六年级同学上课的时候，他们最讨厌的，排第一位的就是“家长唠叨”，意思就是说“道理我都懂了”，这个阶段他们道理都懂了，只是有时“想到做不到”。道理在情绪面前是无能为力的。
初次来到工作室的同学，基本是低头垂肩的，有些是敌对的态度。我并不急于询问现实问题，甚至不说话，我只需提供“安全、自由、受保护的空间”，我只需把自己清空，把自己作为一个容器，去感受他。在感觉来访者放松的时候，我会征求他的意见，能否让他说一个梦，做一个冥想，这时来访者或许会就呈现出一个意象来，我不经意就进入到他的无意识了，工作已经开始了。而来访者并没有暴露现实中的隐私。
其实，很多情绪是无意识的，试图用大脑的意识来找出答案，犹如缘木求鱼。
来到我这里的，那些患有学校恐怖症的同学，全部是“恐怖学校、恐怖关系”，全部都是“我知道应该去上学，可是我就迈不开这双腿，准备的好好的，走到校门口，就是进不去”，“我知道要去上学，可是一到学校门口，就头疼，发烧”，家长量体温，真的发烧，医院检查，没有感染。
这就是“身不由己”，本能的“身”体，不听从自“己”大脑的指挥。
如同玻璃栈道上，有的轻松走过，有的腿打哆嗦，打哆嗦的人，大脑知道在玻璃栈道不会掉下去，还是发生腿抖、心慌、冷汗、脸蜡黄这样的躯体症状。
而意象，则打开了通向无意识的大门，打开了来访者的心扉。
来访者的阻抗，意识层面的防御，犹如雪，在春天暖阳下，悄然融化而不自知。
疗愈即刻发生。
2、“青春期反抗”与早年创伤相互交互，运用意象疗愈。他们或许通过最早记忆的一个画面、或者在沙子上画一幅图、或许通过一个梦来向咨询师呈现，有些创伤是有记忆的，比如有些来访者会记起三四岁依恋期的场景；有些创伤是无记忆的，比如母亲怀胎时经历的创伤（如车祸、夫妻吵架、试图服药自杀）；甚至更早期，家族中某位成员受到的创伤，等等。来访者的创伤，一定是有的，否则不会出现抑郁。我们或许不“求因”而能“转化”。不“求因”是不刻意地去分析，而把无意识上升到意识，那就“南辕北辙”了。对早期躯体创伤，我采用“对小树疗伤”意象，这个想象增强内在生命力，与此同时，还会与来访者做“栽一棵树”，每次咨询，都要来到“这棵属于自己的树”这里来维护和陪伴；对于恐惧性创伤，采用“绘画改造”意象。某青春期抑郁症来访者，经常做黑白无常的梦，采用这个方法效果非常好，其母反馈，持续一个月不做噩梦了。对于缺乏安全感的来访者，采取“水母与子宫”的意象，进行意想中的躯体“触碰”。对于程度较深的创伤，采取“魔法纸”意象，涉及到面具、阴影、原型等，具体方法，风险较高，在此不便叙述。3、青春期来访者内在冲突，“家庭战争-父（母）子战争”，需要家庭团体疗愈。
一方面，面对创伤，心智化程度是有重要影响的，同样是孪生姐妹，其中一个抑郁了，另一个却很健康。另一方面，青春期的来访者，有个共性的问题，就是家长与来访者的关系。
来访者内在的冲突：生理上，青春期身体发育急剧，能够独立于父母生活，但还没有经济自主能力，心理上，很多道理都懂了，可是还不能自控。既想摆脱父母，又要依赖父母。同时与异性关系、社交焦虑与学业压力交织在一起。内部冲突投射到现实中来，家长称之为“逆反”。
一方面，我的结论是“家长改变了，孩子就改变了”，意思是家长要感受青春期孩子寻求独立的愿望，让他学会自己对自己负责，感受他，尊重他，而不是一味的仍像对待七八岁的孩子一样包揽生活，或者居高临下地控制、打压。青春期本能的就是要挑战权威，以此独立。家长改了，来访者明显改善的案例不胜枚举。另一方面，我也主张重塑“边界”，以此增强双方的“自控力”。
这时候，家庭团体关系最得力的工具，就是家庭团体沙盘了。
当一家三口坐在咨询室的时候，或者某一个滔滔不绝，某一个躲躲闪闪，某一个沉默寡言，这些显然是意识层面的“语言重复”。我表达为家庭成员的“表面关系”，就是说这是表面的、法律的、伦理的关系，而非“内在关系”。
那么，一家三人，双手抚摸沙子，完全放松下来，进入团体沙盘的时候，意识就会下降，无意识就会流动。在我临床中，无论一家三口，还是一家四口过来，无论是已经离异因为孩子而共同来到咨询室，还是闹别扭都板着脸，只要一坐到沙盘前，开始“剪刀石头布”，便有笑脸开始出现。此时进入完全平等的沙盘游戏，非常重要的“内在关系”，就清晰出现了。
有一家三口互不说话（冷战）的家人，家庭沙盘做到四十分钟，其中的男主人先眼眶发红，继而女主人流泪，继而儿子流泪。
沙盘结束之前，咨询师建议“拥抱”便成为自然而然的“躯体行为”，本能的躯体感受，瞬间把障碍消泯。这也佐证了俗语“小两口打架不记仇，晚上睡觉一个枕头”。
沙，水少则沙。沙，亿万年前的山峦岩石，经历了岁月的打磨。
沙子的流动与放松。当用手去与沙子接触的时候，“手”就替代了“口”，沙盘呈现的“图案”，就替代了“语言”，自然而然，无意识就涌现了。
4、归脾汤对青春期抑郁症的使用青春期患有抑郁症，除了心理因素，还有这个时候身体发育快有关，包括性的发育。身体长得快，攻击性强，寻求独立，同时又缺乏自制，往往自我攻击。同时，当下学业加重，尤其是初中阶段，过去压力是高考，现在如果中考考不上高中，就意味没有大学上，现在又在原有压力基础上，增加了“艺体考试”，单薄的学生不堪重负，看起来像成年人的身高，无论生理还是心理都还是弱不禁风的“少年”。这时候，最常出现的就是躯体上的“心脾两虚”。那么，在心理咨询师的同时，辅助以中药调理，就是应有之义了。我选择王氏中医作为“意象+经方”疗愈青春期抑郁的合作，是经过了多方考察。蒙阴王氏中医，即以经方为特色。王立奎老中医上世纪七十年代，作为被选拔的优秀赤脚医生，于山东中医药大学进修，从医五十余年，有扎实的理论功底和丰富的临床经验，对于《黄帝内经》《伤寒论》等经典烂熟于心，治病救人，德医双馨。王鹏是老中医之子，自小浸润于中医氛围，悟性极高，毕业于中医学院，医术高超，病人誉为“妙手回春”。近几年，对于青春期抑郁，王氏中医多选用的是“归脾汤”。王元腾中医师说：青春期学生，生长发育快，熬夜，学习紧张，对心肝脾肾都有影响。心主血脉，主神志，脾统血，在志为思。精血不够用的，就会出现精力不集中，忘事，做梦，失眠，精神恍惚，都是精血不足的事。归脾汤的作用就是养血安神，补益心脾的。查询文献，《中国实验方剂学杂志》年第16期载：以归脾汤治疗抑郁症心脾两虚型患者30例，与盐酸氟西汀治疗30例对照，疗程均为6周。结果：归脾汤组和盐酸氟西汀组的HAMD疗效有效率随治疗时间不断提高，两组的中医症状疗效有效率亦随治疗时间不断提高。归脾汤可显著提高心脾两虚型抑郁症患者的HAMD量表及中医症状量表减分率，与盐酸氟西汀疗效相当，但比盐酸氟西汀不良反应少，起效更早。方义：本方多由思虑过度，劳伤心脾，气血亏虚所致，治疗以益气补血，健脾养心为主。心藏神而主血，脾主思而统血，思虑过度，心脾气血暗耗，脾气亏虚则体倦、食少；心血不足则见惊悸、怔忡、健忘、不寐、盗汗；面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉细缓均属气血不足之象。方中以人参、黄芪、白术、甘草甘温之品补脾益气以生血，使气旺而血生；当归、龙眼肉甘温补血养心；茯苓(多用茯神)、酸枣仁、远志宁心安神；木香辛香而散，理气醒脾，与大量益气健脾药配伍，复中焦运化之功，又能防大量益气补血药滋腻碍胃，使补而不滞，滋而不腻；用法中姜、枣调和脾胃，以资化源。5、心理与中医的结合，基于象征层面。
与潜意识打交道，需要媒介。我体会到，这个媒介，就是画面。在早期经典的精神分析中，弗洛伊德已经把象征用于治疗当中了，比如容器与手枪分别象征男女等。俯首即拾的象征，隐喻，恰恰是做了伪装，向我们呈现，而“自大”的“意识”往往蒙在鼓里。
在我的临床咨询中，是把梦、冥想中出现的意象、沙盘中出现的意象，都作为意识之外的“内在”来“善待”了。只有臣服于无意识，才能削去“我执”的锋芒，才会来到疗愈之门。
《黄帝内经》堪称古代医学心理学源头。美国心理学家莫尔菲说：“世界心理学的第一个故乡是中国，这首先就是《黄帝内经》和古代心理学的贡献。”无论是穴位，还是中药，都是运用的象征。中医典籍、论述浩如烟海，在此不做转引、叙述。
心理与中医的交汇点、共同点，就是意象。
中医，通过意象的象征穴位、中药材，作用于躯体，心理咨询则通过意象探索无意识，进入心灵。两者结合，相得益彰。
这样的探索，非常有趣。
我曾写过《心理与民俗解读之：三月三艾蒿荷包蛋》、《童儿惊吓：民间验方的心理学意义》等文章，试图把中医与心理做一个“互注”。
限于本人水平有限，今天呈现以上体会，供批评指正。
.03.21春分日于如如心斋
临沂如如心理临沂市兰山区北城新区孝河路红星广场五号楼7室
蒙阴王氏中医蒙阴县城蒙山路南端佳华汽贸北邻（京沪高速出口向北一公里路东）
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