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TUhjnbcbe - 2021/4/14 15:52:00

医学之光

第期

睡眠障碍(五)

过度嗜睡障碍(一)——发作性睡病

白天的过度嗜睡指的是在白天应该保持清醒的时间段不能保持清醒和警觉,突然出现难以抑制的困倦,困倦非常明显的甚至可能会突然入睡。

一般来说,多在久坐,单调无聊的情景下发生,严重的可能会在任何场景下入睡,毫无疑问这不仅会对患者的生活和工作带来较大影响,而且增加意外事故的发生率。

根据相关资料,嗜睡相关的交通事故发生率升高7倍以上。

儿童的症状会更复杂一些,可能表现为学习成绩下降、注意力涣散、情绪不稳、多动等与睡眠看似无关联的症状。

一般来说,白天的过度嗜睡是慢性症状,超过三个月时考虑诊断。

有些嗜睡患者可能会伴发情绪或认知障碍,极少数患者会出现幻觉。

引起白天过度嗜睡的原因有很多,环境因素和生活习惯的影响可能是最大的。

01简介这一次先介绍过度嗜睡障碍中比较常见的一种——发作性睡病。发作性睡病是以难以控制的嗜睡、发作性猝倒、睡瘫、入睡幻觉以及夜间睡眠紊乱为主要临床特点的睡眠疾病。关于其病因,可能是免疫损伤所引起的下丘脑分泌素细胞凋亡、下丘脑分泌素水平降低,在患者的脑脊液中也发现了此激素水平的降低。除此之外,该病也有一定的遗传性,部分患者具有家族史,患者第一代直系亲属的患病率显著高于人群。02临床表现发作性睡病的常见症状包括嗜睡、发作性猝倒、睡瘫、入睡幻觉和夜间睡眠紊乱,有些患者可能同时存在以上症状。有些患者在发病后会出现不明原因的体重增加,对于发作性睡病患者,肥胖也较为常见。1白天过度嗜睡所有的发作性睡病患者都存在次症状,表现为突然发生的不可抗拒的睡眠发作,在多种场景下均可出现,尤其是在外界刺激小时更易发生(如看书、看电视、上课、开会等)。发作的频率以及每次睡眠的维持时间因人而异差异较大,患者尽管在小睡之后头脑会暂时清醒,但是难以长时间维持。2发作性猝倒半数以上的发作性睡病患者存在此症状,一般是在强烈情绪刺激时出现(生气、狂喜),也是发作性睡病的特征性表现。患者一般以白天过度嗜睡为首发症状,这之后可能会出现猝倒。猝倒发作时,患者意识清晰,记忆功能正常。3睡眠瘫痪睡瘫,常在入睡或起床的时候出现,表现为从REM睡眠期醒来时,全身不能活动或者讲话,持续时间短,数秒至几分钟。此症状非发作性睡病特有,正常人也有可能出现,但多为偶尔出现,发作性睡病患者的睡瘫常见,持续时间也较长。4

幻觉

多在入睡前发生,表现为在觉醒和睡眠转换时出现的幻觉,视、触、听幻觉都有可能发生,也有患者描述为梦境样经历。夜晚和白天均有可能发生。夜间睡眠紊乱。患者无入睡困难,但入睡后易醒多梦,晨起可能有起床困难。03诊断对于发作性睡病而言,其诊断主要取决于实验室检查的结果,这和以往我们接触到的其他精神疾病不同。主要的检查包括夜间多导睡眠仪(PSG)、日间多次睡眠潜伏期测试(MSLT)、脑脊液下丘脑分泌素检查。PSG显示入睡后15min出现异常的REM(快动眼)睡眠,诊断特异性可达99%,此外PSG还有助于和其他睡眠障碍进行鉴别。MSLT除睡眠潜伏期缩短之外,还可以见到两次及以上的异常REM睡眠起始,该诊断方式的特异性不如PSG。脑脊液下丘脑分泌素小于等于pg/ml或正常值的1/3可用于确诊发作性睡病及其分型,尤其是对伴猝倒发作的患者,其敏感性特异性均可达95%以上。国际睡眠障碍分类第三版(ICSD-3)中将发作性睡病分为1型和2型发作性睡病,1型为伴下丘脑分泌素降低的发作性睡病,2型为不下丘脑分泌素降低的发作性睡病。11型发作性睡病需要同时满足A和B的标准:A.患者每天均出现难以抑制的嗜睡,持续时间至少3个月B.具有下列一项或两项表现:(1)发作性猝倒和MSLT显示平均睡眠潜伏时间≤8分钟,出现两次或两次以上的异常REM(快动眼睡眠)睡眠起始(SOREMPs)。睡眠起始15分钟内出现的快动眼睡眠可替代MSLT中的一次SOREMP。(2)免疫法测定脑脊液下丘脑·分泌素-1浓度≤pg/ml,或小于以统一标准检验正常者平均值的1/3。22型发作性睡病需同时满足A-E的五条标准:A.患者每天均出现难以抑制的嗜睡,持续时间至少3个月。B.MSLT显示平均睡眠潜伏时间≤8分钟,出现两次或两次以上的异常REM睡眠起始(SOREMPs)。睡眠起始15分钟内出现的快动眼睡眠可替代MSLT中的一次SOREMP。C.无猝倒。D.未检测脑脊液下丘脑·分泌素-1,或测定浓度pg/ml,或超过统一标准检验正常者平均值的1/3。E.嗜睡和/或MSLT结果不能以其他原因更好地解释,如睡眠不足、阻塞性睡眠呼吸暂停、睡眠时相延迟及药物或毒品应用。04鉴别诊断1癫痫癫痫患者没有猝倒发作,且猝倒发作时意识清晰,记忆功能正常,癫痫发作时可伴意识丧失,脑电图也可以帮助鉴别。此外癫痫没有难以控制的嗜睡。2特发性过度嗜睡特发性嗜睡虽然也有难以抗拒的睡眠发作,但特发性过度嗜睡是一个排除性诊断,它没有发作性睡病的猝倒、睡瘫、入睡幻觉等。3睡眠相关呼吸障碍  睡眠相关呼吸障碍是引起日间过度嗜睡最主要的原因,与其相比,发作性睡病的嗜睡通常会更严重,且小睡后会有一段时间的清醒,而睡眠相关呼吸障碍不能。05治疗1一般治疗首先应保证规律、充足的睡眠。白天可以有计划的安排小睡时间以减少犯困。对于伴有焦虑、抑郁情绪的可以选择适当的心理干预。此外对于职业的选择应避免进行具有危险性的工作。2药物治疗对于症状比较严重的患者可能需要药物辅助治疗。最早用于发作性睡病治疗的药物是盐酸哌甲酯,作为一种中枢性兴奋剂,也应用于ADHD(注意缺陷与多动障碍)的药物治疗中,目前仍是治疗该疾病处方量最大的药物,常见的副作用有消化道不良反应、头痛、心率加快。一般在日间服用,以避免影响夜间睡眠。莫达非尼于年获FDA批准用于发作性睡病的治疗,相比于前者,副作用更小,最常见的副作用是头痛。对于猝倒发作,一般选用抗抑郁药进行治疗,通过抑制单胺能神经递质(去甲肾上腺素、五羟色胺)再摄取抑制异常REM睡眠的发生,从而改善猝倒症状。总体来说,三环类抗抑郁药(丙米嗪、氯丙米嗪等)疗效可能更好,但介于其副作用,也可选用SSRIs(选择性5-羟色胺再摄取抑制剂)或文拉法辛进行治疗。需要注意的是,如果使用抗抑郁药改善猝倒,不宜骤然停药,骤然停药可能会引起撤药性的症状反跳。对于睡眠紊乱,可采用常规镇静助眠药物,但效果欠佳。r-GABA(γ-氨基丁酸)可以增加慢波睡眠和REM睡眠的比例,虽然是目前唯一对发作性睡病症状都有不错效果的药物,但由于长期使用可能出现药物依赖而应用较少。END注:根据大象药物学校讲座整理:走进大象责编

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