性健康是当今女性身心健康的重要内容之一，目前认为调节女性性反应的中枢神经内分泌机制是一个兴奋和抑制因素相互平衡的动态过程，参与该过程的多种因素在维持平衡中起到关键作用，其中雌激素、盆底肌肉功能和关节活动度至关重要。
女性性功能障碍（femalesexualdysfunction，FSD）主要包括：性欲障碍、性兴奋障碍、性高潮障碍、性交疼痛。据统计，在美国约43%的女性在不同年龄阶段会发生性功能障碍。尽管发生率高，但鉴于健康观念认知差异使其临床就诊率较低，加之医务人员对诊断、治疗的经验相对匮乏，因此在女性性功能障碍的规范化治疗方面仍存在不足。为此，美国妇产科医师协会（ACOG）于年7月发布第号临床管理指南，即《女性性功能障碍管理指南》，以替代年第号指南，该指南针对女性性功能障碍的定义、诊断标准及最佳诊疗策略进行详尽描述。本文将对该指南要点加以解读。
01
指南推荐要略
1.1基于良好一致的科学证据（A级）
（1）低剂量阴道雌激素是绝经期泌尿生殖系统综合征相关性功能障碍首选疗法。
（2）低剂量全身性激素疗法：单独使用雌激素或与孕酮联合使用，可替代低剂量阴道雌激素，用以治疗绝经期泌尿生殖系统综合征及血管舒缩症状和性交困难。
（3）奥培米芬可作为阴道雌激素的替代品，用于治疗绝经期泌尿生殖系统综合征所致的性交困难。
（4）全身性脱氢表雄酮（dehydroepiandrosterone，DHEA）不建议用于治疗性兴趣和性唤起障碍。
1.2基于有限或不一致的科学证据（B级）
（1）心理干预：包括性技能培训、认知-行为疗法（加或不加药物）、基于正念的疗法和夫妻疗法，是女性性功能障碍治疗的一部分。
（2）在充分告知潜在风险和未知远期影响后，可选择短期使用经皮睾酮用于绝经后女性性兴趣和性唤起障碍的治疗。
（3）不推荐睾酮治疗绝经前女性性兴趣和性唤起障碍。
（4）阴道内DHEA、低剂量雌激素和奥培米芬可用于治疗绝经后女性泌尿生殖系统综合征引起的中至重度性交困难。
（5）不建议雌激素或选择性雌激素受体调节剂（selec?tiveestrogenreceptormodulator，SERM）用于治疗非低雌激素水平所致女性性功能障碍。
（6）阴道二氧化碳激光治疗绝经期泌尿生殖系统综合征所致的性交困难仅限用于科学研究。
（7）充分告知饮酒风险后，氟班色林可作为绝经前无抑郁症性欲低下障碍的一种治疗选择。
1.3共识和专家意见（C级）
（1）常规诊疗期间，医师应主动与患者探讨性功能问题。
（2）性功能障碍症状患者的初步评估，需要延长诊疗时间，包括综合采集病史和体格检查，评估可能的妇科病因。
（3）除非疑有未确诊的医学病因，一般在初次评估时不需要进行实验室检验。
（4）经皮睾酮治疗性兴趣和性唤起障碍的绝经后妇女，一般进行3～6个月的治疗性试验，用药3～6周后检测睾酮水平以确保在育龄女性的正常范围内。经皮睾酮治疗6个月无效者应停止使用。如继续治疗，每6个月进行1次临床随访，以防雄激素过量。
（5）盆底理疗用于治疗生殖器-盆腔疼痛和插入障碍，恢复肌肉功能和减轻疼痛。
（6）润滑剂、局部麻醉和保湿剂有助于减少或减轻性交困难。
02
正常性反应
20世纪60年代，马斯特斯等定义了性反应的四阶段学说：即性兴奋期（性唤起期）、平台期、性高潮期和性消退期。目前认为性反应模型为非线性，性反应的调节机制为一动态平衡过程。
03
性功能障碍DSM-5分类
美国精神病学会精神病诊断统计手册（第5版，DSM-5）将女性性功能障碍分为5类（表1）。
04
性功能障碍DSM产后相关的性功能障碍-5分类
产后性功能障碍的评估和管理与非产后女性性功能障碍的评估、管理和治疗相似。
解读：妇女妊娠前性问题的发生率仅为1％～38％；产后性问题的发生率明显增加至49％～83％；初产妇产后性问题的发生率高达70.6％。妊娠前任何类型的性功能障碍都是产后性功能障碍的危险因素。剖宫产、器械助产、会阴侧切和会阴撕裂造成的创伤会增加产后生殖器-盆腔疼痛和插入障碍以及性兴趣和性唤起障碍的风险。母乳喂养会导致阴道干燥伴发生殖器-盆腔疼痛和插入障碍。产后性功能障碍还可能与慢性睡眠障碍、角色变化、家庭关系、新生儿健康、身份变化的心理社会调节等因素相关，但产科因素是最重要的驱动因素。产后抑郁症除了与性欲和性频率下降有关外，还存有其他严重危害产妇健康的潜在风险，需要早期识别和干预。妊娠期不恰当的性生活也与产后性功能障碍有关。
05
绝经期相关的性功能障碍
国际女性性健康研究学会和北美更年期学会于年推出了“绝经期泌尿生殖系统综合征”一词，该名词描述了外阴阴道萎缩，以及与绝经期雌激素和其他类固醇激素下降相关的生殖系统、性和泌尿系统症状。典型症状包括阴道干燥、灼热和刺痛；性交时润滑下降和疼痛；尿急、排尿困难和复发性尿路感染。据统计，多达50%的绝经期女性受到绝经期泌尿生殖系统综合征的影响，该综合征也可出现在低雌激素的绝经前状态（例如产后）或使用抗激素药物（如芳香化酶抑制剂）期间。
06
临床管理和建议
6.1初步诊疗
通过问卷清单（表2）使性相关话题通俗化，运用简短的问题或者筛查问卷获取相关性生活史。
解读：根据病史结合妇科检查，评估有可能导致性功能障碍的基本病理改变。也可使用辅助工具让患者参与到妇科检查中，并针对生殖器解剖对患者进行简单的科普教育，包括识别阴蒂、阴唇、尿道、阴道口和前庭，帮助患者识别出现疼痛或其他症状的位置，以便有效传达体格检查结果和治疗建议。需要注意的是，女性或许经历多种类型的性功能障碍，即使症状不符合DSM-5诊断标准，仍然可以从评估和治疗中获益。
6.2激素疗法
6.2.1雌激素低剂量阴道内雌激素是绝经期泌尿生殖系统综合征性功能障碍的首选激素治疗方法。
解读：低剂量全身性激素疗法，单独应用雌激素或与黄体酮联合，可替代低剂量阴道雌激素，用以治疗绝经期泌尿生殖系统综合征及血管舒缩症状相关的性交困难。
奥培米芬是一种选择性雌激素受体调节剂，能有效地治疗绝经后泌尿生殖系统综合征所致性交困难。雌激素或SERM不推荐用于治疗非低雌激素状态所致的女性性功能障碍。所有情况下，使用雌激素应寻求最低有效剂量、最短用药时间。
6.2.2激素具有性兴趣和性唤起障碍的绝经后女性，在充分告知潜在风险和未知远期影响后，可选择短期使用经皮睾酮治疗。
解读：尚无充分证据支持或反对睾酮用于治疗绝经前性兴趣和性唤起障碍。鉴于口服脱氢表雄酮无效，不建议用于治疗性兴趣和性唤起障碍的女性。雄激素可能对胎儿发育有害，孕期禁用。雄激素疗法中有关经皮睾酮基质贴片的研究最广泛。一项纳入7个随机对照试验（包括多名女性）的系统分析表明，自然绝经或手术绝经后性欲低下的女性，分别使用μg经皮睾酮贴片与安慰剂，睾酮经皮贴片组患者性唤起、性活动、性高潮和性欲望显著增加。睾酮疗法的主要副反应是多毛症、痤疮和男性化（包括声音变粗和阴蒂肥大），其长期使用的安全性、有效性缺乏证据。长期使用睾酮治疗是否会增加女性心血管疾病、乳腺癌或其他癌症的风险尚未知。
6.3非激素药物
6.3.1氟班色林氟班色林是一种5-羟色胺1A受体激动剂和5-羟色胺2A受体拮抗剂，虽然美国食品药品监督管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）于年批准用于治疗绝经前无抑郁症女性的性欲低下障碍，但对性欲低下障碍症状的改善不明显。应用氟班色林最常见的不良反应为头晕、嗜睡、恶心和疲劳。饮酒会增加晕厥和低血压的风险，因此需签署禁用酒精相关的知情同意书。
6.3.2橼酸西地那非作用机制可能是通过增加盆腔、阴蒂和阴道的血流来改善性唤起障碍患者症状，已通过临床试验评估，尚未通过FDA批准。
解读：临床数据显示，西地那非可能对药物［如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selectiveerotoninreuptakeinhibi?tor，SSRI）］导致的性功能障碍有效。最常见的副反应为头痛、脸红、消化不良、鼻塞和短暂的视觉障碍。
6.3.3安非他酮可能改善抗抑郁药导致的女性性功能障碍。
解读：一项包括例SSRI诱发性功能障碍女性的随机对照试验显示，应用大剂量安非他酮（mg，1日3次）12周，性功能指数得分明显高于对照组。治疗组的性欲、性唤起、润滑度、性高潮和满意度得分明显改善。
6.4非药物治疗
6.4.1理干预：括性技能培训、认知-行为疗法（加或不加药物治疗）、正念疗法和夫妻疗法。
解读：根据妇产科医师的专业知识水平和患者的个人需求，考虑向心理健康专家（如性治疗师、心理学家、精神病医生及婚姻或关系顾问）咨询或转诊。性技能培训如自慰指导一直是性高潮障碍的主要治疗选择。改变消极的态度和缓解焦虑情绪也有所帮助，可以练习增进与伴侣之间关于性需求和偏好的交流、感官集中练习、系统性脱敏以及性教育和行为技巧学习，提高女性对身体和性的舒适度。性侵史造成的女性性高潮障碍可能会受益于创伤知情心理疗法。
6.4.2仪器疗法年FDA批准了一种电池驱动的阴蒂吸引装置，该装置直接作用于阴蒂，形成真空，通过增加血流和充血来改善性唤起和性高潮。但该装置有效性的证据仅限于几个小型研究，初步显示可以改善性高潮、阴道润滑、生殖器感觉和性满意度，最适宜于性唤起和性高潮障碍的女性。鉴于大多数非处方装置的风险较低，可鼓励患者选用。
07
生殖器-盆腔疼痛和插入障碍的治疗选择
盆底物理疗法用于治疗生殖器-盆腔疼痛和插入障碍，帮助恢复盆底肌功能、减轻疼痛。绝经后女性中度至重度性交困难者可使用阴道内脱氢表雄酮、低剂量阴道雌激素和奥培米芬。润滑剂、局部麻醉和保湿剂可以帮助减轻阴道干燥引起的性交困难。阴道二氧化碳激光治疗外阴阴道萎缩的安全性、有效性和成本效益尚未得到充分研究，也未获得FDA批准。
总之，健康是指一个人在身体、精神和社会等方面都处于良好的状态，女性性功能障碍严重影响女性的身心健康。医院的一项研究显示，性功能障碍现患率为53.3%。但由于国人相对保守的传统观念，大多女性患者对性健康避而不谈，造就了该疾病的低就诊率，而临床医生也存在重视不足、低估患病率的情况。性健康关系到女性生活质量、家庭和谐，女性性功能障碍带来的生理、心理、社会问题应得到相应的重视。
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