原刊见：《现代中医药》年第5期
张悦，张建荣教授运用经方治疗妇人病及验案举隅
张建荣教授临床擅长灵活应用经方治妇人疾病，其临证思维方法，突出随证治之，随机用药，知常达变；其用药方法较为灵活，或经方加味，或经方合用，或经方加时方，不拘泥于成方成规，以能治疾取效为目的，所以临证常能药中肯綮，如鼓应桴。笔者对其临证运用温经汤、芎归胶艾汤、桂枝茯苓丸、肾气丸等方有所体会，并举案例3则，以供临床参考。
1.温经汤
《金匮》温经汤，治妇人崩漏、少腹寒冷，久不受胎（宫寒不孕症），月经过多，或至期不来，其病机皆为冲任虚寒夹有瘀血。张建荣教授临证常用温经汤治月经不调、痛经、不孕症等疾病。温经汤温经活血，兼以养阴。方中吴茱萸、桂枝温经散寒，温通血脉，吴茱萸又可疏肝调经，散寒凝结滞之气；当归、川芎、牡丹皮养血调经，活血祛瘀；阿胶、芍药、麦冬滋阴清热，养血润燥；人参、甘草、半夏、生姜调补脾胃，助生化之源，与当归、芍药、阿胶相合又能调补气血。临证对寒热虚实错杂的妇科疾病，均可用温经汤加减治疗，若寒湿甚者合蛇床子散方；宫寒不孕者，加鹿角胶、菟丝子、巴戟天、乌药等；若血虚甚者，重用当归、阿胶，加黄芪、熟地、白芍等；气虚甚者，重用人参，加黄芪、山药、白术等；若伴肝郁者合旋覆花汤加柴胡、制香附；血瘀痛经者合红蓝花酒方，加延胡索、益母草等；若更年期夹阴虚内热者，重用麦冬，去人参，加沙参、干地黄、百合、酸枣仁等；若月经不调，体胖痰湿偏甚者，去人参、阿胶、麦冬，重用半夏，加苍术、胆南星、陈皮等。
病案举例：
王某，女，25岁，未婚。年7月1日初诊。患痛经多年，经后10余天偶有白带夹血丝，平常多自汗、盗汗，手足凉。一般月经周期28天，经期5天，经量正常，经行第一二天腰腹痛甚，呈抽痛样，小腹发凉，受凉则经有血块。经常胃胀满，便秘，二日解大便一次。末次月经6月15日，舌淡苔白，脉沉细缓。证属冲任虚寒，夹有瘀滞。治宜温经散寒，活血行气。处方温经汤加减：吴茱萸5g，桂枝10g，干地黄25g，当归15g，炒白芍15g，川芎10g，延胡索15g，制香附15g，炙甘草10g，肉苁蓉15g，杜仲15g,续断15g，枳实10g，木香15g，益母草15g，木通10g。10剂，水煎服。7月22日二诊。服上药有效，痛经、手足凉、便秘好转，月经干净1周，经前手足稍肿，现腹胀，但消化好。舌淡苔润，脉沉略缓。经后治宜以养血为主，佐以通阳理气。桂枝10g，熟地15g，干地黄15g，当归15g，川芎6g，炒白芍15g，党参15g，白术15g，茯苓15g，炒山药15g，乌药12g，肉苁蓉15g，杜仲15g,续断15g，桑寄生15g。10剂，水煎服。年8月18日复诊：月经已干净，仅小腹有下坠感，未见腰腹疼痛，再以二诊方药6剂，以善其后。
按语：张建荣教授强调用温经汤治痛经，经前宜温通阳气，经后宜养血滋阴。景岳《新方八阵·因阵》决津煎：“治妇人血虚经滞，不能流畅而痛极者，当以水济水，若江河一缺，而积垢皆去。”这就是本案经前与经后皆用干地黄、当归、白芍“以水济水”之理。
2.芎归胶艾汤
《金匮》芎归胶艾汤，治妇人漏下、半产后下血、胞阻下血，其病机皆为冲任脉虚，阴血不能固守，故用一方通治。张建荣教授临证常用芎归胶艾汤治月经过多或过少、崩漏、妊娠胞阻下血等疾病。芎归胶艾汤养血和血，温经止血。方中干地黄、当归、芍药、川芎养血和血；阿胶养血止血；艾叶温补冲任，暖宫安胎；甘草调和诸药；清酒行药力。临证用芎归胶艾汤，若肾气虚者合肾气丸化裁，或加牛膝、桑寄生、焦杜仲、续断等；若气虚甚者合四君子汤化裁，或加黄芪、党参、炒白术、炒山药；血亏甚者合当归补血汤；若出血多者，减少川芎用量，艾叶用焦艾，加棕榈炭、贯众炭、地榆炭、茜草等；若胎动不安者，可随证加桑寄生、砂仁，或白术、黄芩等。
3.土瓜根散
《金匮》土瓜根散，治经一月再见，或经水不利，时有时无，欲止不止，证属瘀血经水不调。张建荣教授用土瓜根散治疗瘀血月经不调者，多可获效。土瓜根散活血祛瘀调经。方中桂枝、芍药通血脉，调营血；土瓜根性味苦寒，泻热、生津、破血、消瘀；蟅虫逐瘀通经；酒服以行药势。此方性和缓，非活血峻剂。《本经》土瓜根治：“瘀血月闭”，药房若无此品，可用丹参替代，亦能取效。若血瘀气滞，经行少腹胀痛或刺痛，可与旋覆花汤合方治疗；若瘀血甚者可与下瘀血汤合方化裁。
病案举例：
王某，女，46岁。年5月27日初诊。月经持续10余天，经量极少，色粉红，时有时无，伴见乏力、嗜睡，舌淡苔薄，脉沉细。过去月经正常，带节育环10余年。辨证为冲任虚寒，气虚不固。处方芎归胶艾汤加减：黄芪20g，党参15g，炒白术15g，干地黄25g，当归15g，白芍15g，川芎8g，炙甘草10g，焦艾叶10g，茜草12g，地榆炭15g，棕榈炭15g。10剂，水煎服。6月21日二诊：服药期间有2天经血干净，后又断续不干净，似有似无，有小血块，近3天血量较多，如来月经样，血块较多，小腹痛，舌淡苔薄，脉短促。考虑用芎归胶艾汤益气养血止血，效不理想，更法为活血益气止血，方用土瓜根散加减：桂枝10g，丹参15g，土元10g，黄芪20g，党参10g，炒白术10g，炙甘草10g，熟地20g，当归15g，炒白芍15g，旋覆花10g，茜草15g，地榆炭10g，焦艾叶10g。7剂，水煎服。6月30日三诊：服药第6天经血干净，较前有精神，舌淡苔薄，脉沉细。血压：88/60mmHg。考虑经血干净后，仍宜用芎归胶艾汤益气养血，服10剂药。7月24日四诊：患者因进食冷饮，诱发经血又断断续续10余天，但较前量少，色正，腹不痛，仍有少量血块，乳房胀痛。考虑除邪未尽，仍有瘀血作祟，故再用6月21日处方，原方原量，仅将熟地易为干地黄，续服10剂。此后连续3个月经周期均正常，后去节育环。
按语：本案初诊脉证尚未见瘀血之征，方用芎归胶艾汤加减治疗，效却不理想，二诊询知经血夹有血块，小腹痛，再结合妇女带节育环日久，多见瘀血月经不调，故改用以活血祛瘀调经为主的土瓜根散，方显疗效。张建荣教授认为对月经过多，或月经时有时无，时间持久，用补血止血法无效者，往往采用活血祛瘀法反有显效；另外，经临床观察，对月经过多，或崩漏，或胞阻下血者，用干地黄较熟地黄疗效满意。
4.桂枝茯苓丸
《金匮》桂枝茯苓丸，治妊娠宿有癥病。癥病，亦称癥痼害。张建荣教授临证常用桂枝茯苓丸治子宫肌瘤、卵巢囊肿、输卵管不通等疾病。桂枝茯苓丸消瘀化癥。方中桂枝通行血脉之阳气，芍药养血和营之涩滞，二者配伍通达血脉之瘀血；牡丹皮、桃仁活血逐瘀，消癥止血；茯苓化痰浊利水湿，益脾气，安心神，与桂枝为伍既可增强化痰利水，又能消除痰瘀；炼蜜和丸，以缓和药性。桂枝茯苓丸将活血化瘀与化痰利水之品融于一方，凡痰瘀导致的癥积皆可用本方随证化裁治疗。临证治子宫肌瘤，可加鳖甲、三棱、莪术，若出血者，加茜草、三七粉、焦地榆等；治卵巢囊肿，加半夏、昆布、海藻等；治输卵管不通或积水，加川楝子、红藤、忍冬藤、王不留行、益母草、泽兰等。
5.肾气丸
《金匮》肾气丸，治妇人转胞。张建荣教授临证常用肾气丸治疗肾虚腰痛、肾虚宫寒、肾虚不孕、产后脱发、雀斑等。肾气丸温补肾气。肾气丸方中以附子、桂枝为主药温肾阳，补少火；重用干地黄滋肾阴，养精血；山茱萸补肝阴，薯蓣补脾气，益阴敛精，辅助肾阳；茯苓、泽泻渗利水湿浊邪；牡丹皮活血祛瘀。本方温阳不致燥化伤阴，补阴不碍阳气化生，渗利水湿以通阳，活血祛瘀以通脉，故本方既能固补肾气，又能开通水道去瘀浊，其通补开合之功，正应对肾主气化及司固摄开合之职。临证用肾气丸，若肾虚腰痛甚者，加桑寄生、杜仲、续断、独活等；若肾虚宫寒者，加淫羊藿、菟丝子、补骨脂、乌药等；若肾虚遗尿者，加益智仁、金樱子、覆盆子、桑螵蛸等；若前阴潮湿或带下淋漓者，加蛇床子、地肤子、土茯苓等；若肾虚脱发或产后脱发者去附子，加当归、白芍、制首乌、菟丝子、沙苑子、巴戟天等；若妊娠肾虚水肿者，重用茯苓、泽泻，加猪苓、车前子等，或加黄芪、白术、粉防己等；若经行腹痛属肾虚血瘀者加乌药、桃仁、延胡索、炒白芍、丹参等。
病案举例：
邓某，女，32岁。年9月7日诊。二胎产后4月，脱发较多，伴乏力，腰困，舌淡薄白，脉细滑。证属产后精血亏虚，治宜补肾气，益精血。处方肾气丸合四物汤加减：熟地15g，干地黄15g，山茱萸10g，怀山药10g，茯苓10g，牡丹皮10g，当归10g，炒白芍15g，川芎10g，桂枝10g，沙苑子10g，巴戟天10g，焦山楂10g。10剂，水煎服。药后未见继续脱发，逾月后，渐渐生出黑发，恢复如前。
按语：张建荣教授认为，产后精血亏虚之脱发，必须突出补益肝肾精血，故用肾气丸合四物汤化裁以突出阴中求阳，假若纯补精血，无肾阳之煦养，则发难生。肾气丸去附子，嫌其温燥，恐耗精血，加巴戟天、沙苑子与桂枝配伍，性温和，阴中求阳。
参考文献略
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