今天我们来学习问诊中的问睡眠。
在讲问睡眠的异常之前呢，我们先来复习一下中医是怎样认识睡眠的。
其实中医对睡眠最核心的一句看法就是“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”这是《灵枢.口问篇》的一句话，意思是说，平时卫气是行于阳的，当卫气不再行于阳分，而入阴，则阴气盛的时候呢，人就睡着了。等睡够了，卫气在阴分呆了足够长的时间，它又从阴出阳，回到阳分，那么阳气盛，人就醒了。在这里啊，我们可以看到，清醒还是入睡，取决于卫气在阳还是在阴，卫气在阳，人就是醒的，卫气在阴，人就要睡觉。粗略地理解，就是这个意思。当然，卫气的循行远远不止这么简单，《灵枢》里甚至专门有一篇“卫气行”来讲卫气的循行，但是对我们今天要讲的内容来说，知道这一点就足够了。
在这个前题下，大家想，如果睡不着觉，说明什么问题呢？说明卫气不能入阴分，对吧。我们把这种情况叫做阳不入阴。所以阳不入于阴就是一切失眠的基本病机。而卫气如果呆在阴分不能出来呢？这是阳气不振啊，就会引起病人睡不醒，或者老是想睡。所以睡眠异常的最重要病机就是阴阳的盛衰变化。
但是呢，人睡着以后，还有一个重要的现象，就是做梦。如是老是做梦，甚至做恶梦，那这个睡眠质量也够呛。梦属谁管呢？心和肝。心主神明，做梦说到底还是神明之变啊，所以和心有关系。我们老百姓就经常说“日有所思，思有所梦”嘛。而肝藏血，血舍魂，那么魂是什么东西，魂就是梦幻游行这一类的神思活动，所以肝血足，能藏魂，它不到处乱跑，梦就少，就算有梦，也是美梦；如果肝血不足，就不能藏魂，魂游于外，就会多梦，恶梦，甚至梦话，梦游。甚至在白天就有幻视幻听，这就叫魂不守舍。所以中医看睡眠问题，主要就是这两方面，一个是阴阳盛衰的问题，一个就是神魂不安的问题。
我们先来看看失眠。什么叫失眠呢？就是睡觉睡不好，失去了好的睡眠，这就是失眠。常见的失眠有这么几种情况：一种是睡不着，躺在床上，就是很难入睡，翻来翻去好几个小时睡不着，甚至彻夜不眠。这种完全睡不着的状态，主要是阳不入阴引起的，阳气不能入阴分，要不就是阳气太过亢盛，要不就是阴虚不能涵阳。阳气太过亢盛，比如动则为阳，如果在睡觉之前做了运动，或者很兴奋的事情，阳气振奋，那么可能一时间阳气未能完全平复，会难以入睡。但这种阳气的振奋是一过性，不会一直存在，所以最后总会睡着的。
如果阳气的亢盛是由疾病引起的，比如两阳相并谓之狂，阳邪入于阳经而成的狂证，往往也表现为精力充沛，甚至数日不眠不休。当然这种情况，我们考虑的重点就不是睡眠，而是他的狂证。轻一点的，比如心火上炎，也会有难以入睡的情况，因为火邪扰动心神引起的。临床更常见的难以入睡是虚火的扰动。在上心火亢盛，扰动心神，在下肾阴不足，不能引阳入阴，所以入睡困难，甚至彻夜不眠，这是心肾水火不能相交的心肾不交证。代表方是交泰丸，意思是服了这个方，就天地交泰，阴升阳降，水火既济。临床上经常用。但有时也嫌力量不够，还需要再加其它的药。这个方子药味也很简单，两味药，黄连，肉桂。以生黄连为君，入肉桂少许即可。这种心肾不交而失眠的病人就往往还有心火盛，肾阴虚的其它症状，例如心烦多梦，潮热盗汗，腰膝酸软等等。对于阴虚比较明显的，用天心补心丹也不错。
第二种是睡是睡得着，但是半夜老是醒，有时候醒了可以再睡过去，有时候是醒了就得很长时间才能睡着，或者干脆就睡不着了。这种情况也要看的，这个醒是迷迷糊糊醒过来的，还是突然一下惊醒的。如果是迷迷糊糊醒过来的，感觉睡觉本来就很浅，往往梦也比较多，甚至分不清梦境和现实，这个是心血不足引起来的失眠，最常见就是心脾两虚证了。这种病人往往还有心悸健忘的症状，这是心血不足；还有纳少乏力便溏，这是脾气不足，合在一起就是心脾两虚。如果是突然惊醒的，这往往与胆有关，胆主勇气嘛，胆为邪气扰动则易受惊扰。那么是什么邪气扰动呢？最常见的邪气就是痰热了痰热郁阻腑就会出这种情况，往往还兼有眩晕胸闷、胆怯心烦，口苦恶心等等一些胆系的症状。实际上胆热症也会表现难以入睡，因为他也有郁热的扰动啊。这种情况在现在社会特别常见。
第三种情况是可以睡着，也不一定会醒，但是做梦很多，甚至上天入地，搞得睡着了比上班还累。这就是我们前面讲的魂不守舍的表现，往往是肝的问题，一个是肝血不足，不能藏魂，二个是肝郁化火，火邪扰动，都可能出现这种情况。而以肝血不足为基础。这样的病人往往情绪也不怎么好，或者是抑郁，或者是易怒。有时还会伴有梦话、梦游。
去年看过一个特别有意思的病人，他就是恶梦比较多。然后看了一两次以后呢，他自已主动说，医生，我现在睡眠好多了，基本上没恶梦了。我也很高兴，然后他说啊，其实我还有一个症状，一直没好意思说，就是我从高中开始，每次睡觉以后，大约一个多小时，就会突然坐起来，大喊几声，然后倒头接着睡，第二天起床以后，我其实自已是不记得这个事儿的。家里人都习惯了。结果结婚以后，把老婆给吓了一跳。不过因为也没有其他问题，所以慢慢也就适应了。那么现在睡眠好了以后，这个症状也好了。我就问，是不起来了吗？也不是，就是自已可以记得这个事儿了。后来继续循着这个思路治疗，慢慢地这个症状就完全消失了。这就是魂不守舍的一个比较特殊的例子。实际上，做梦也是我们辨证的一个重要依据，《内经》还有专门辨梦的章节。有兴趣的可以去了解一下，主要是在《灵枢》的淫邪发梦第四十三，你找《灵枢经》的第四十三篇就是了。其它一些章节也有，但这一章比较集中。
第四种是也睡得着，也没有醒，也未必有梦，但是不安稳，有种半睡半醒的感觉。这种睡不安稳，除了与心血不足，心神不安，还有一个重要原因就是胃气不和，浊气上犯，扰动心神。这就是我们经常说的胃不和则卧不安。往往是因为饮食不节，或者睡前进食太过引起的。我记得我们小时候，老人们就会说，睡觉之前不要吃东西，压床，不但对胃不好，而且睡不好觉。
好的，知道了失眠，我们再来看看嗜睡。嗜睡是指神疲困倦，睡意浓浓，经常不自主就睡着了。其基本病机就是阳气不振引起的，或者是阳虚而阴盛，或者是阳气被邪气，比如湿邪阻遏。如果是人感到很困倦，老是想睡，而且坐那儿就能睡着，同时还有头目昏沉，身体沉重，脘腹痞闷，这是什么？这是湿邪困阻脾阳，阳气不能升展而引起的。这种病人往往是体形比较丰满一些的。有时还不止是湿邪，而痰湿共同阻遏清阳，这样的病人，睡着以后呢，往往鼾声如雷，甚至伴有痰鸣的声音。如果病人是神思非常疲倦，吃饭以后呢，更加的想睡觉，形体也很衰弱，人也懒得动，饭也懒得吃的，这个是脾气虚弱，运化不足，清阳不升而引起来的。
还有的病人，就是想睡觉，而且是白天昏昏欲睡，晚上却又睡不太着，这是心肾阳气虚弱，精气不足引起的。一般见于老年人。之前我们带娃的时候，宝妈们就经常开玩笑，说家里老人帮忙带孩子，哄孩子睡觉，结果孩子没睡着，他自已先睡着了，这就是年老之后肾气不足，精血渐衰而导致的。更为严重的是心肾阳气衰微，阴寒内盛引起的嗜睡，病人往往是极度的衰弱，神识也是朦朦胧胧的，即使是白天，也是困倦而易睡。四肢也是厥冷的，这就是阳衰重证了。
还有一种特殊的嗜睡，其实不是我们一般意义上理解的喜欢睡觉，而是接近一种昏迷的状态。长期处于昏睡之中，还常常谵语，伴有身热夜甚，甚至身发斑疹，这是温病热入营血，邪陷心包，蒙蔽心神的危证，和一般的嗜睡有所不同，大家必须注意鉴别。
好的，关于问睡眠呢，我们就讲到这里，咱们下次再见。
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