最美妈咪孕妇课堂第15期圆满成功！小美本期特邀擅长指导孕妇学习新生儿黄疸的诊断与治疗的彭孝莲医生。那么什么原因会引起新生儿黄疸呢？新生儿黄疸怎样治疗呢？如何判断自己宝宝得了黄疸？日常怎样预防与护理呢？赶紧来细细研读吧！
授课讲师：彭孝莲
1.曾就职于医院，妇产科主治医师
2.擅长病理产科及新生儿抢救治疗，对如何降低剖宫产率有自己独到的见解
讲课内容精彩荟萃新生儿黄疸又称新生儿高胆红素血症，是指新生儿时期由于胆红素代谢异常引起血中胆红素水平升高而出现皮肤、巩膜、及粘膜黄染的临床现象，可分为病理性黄疸和生理性黄疸两大类。生理性黄疸在一定条件下可向病理性黄疸转化，严重者发生高胆红素脑病，常导致严重后遗症甚至死亡。胆红素代谢包括胆红素产生与胆红素排泄。人类红细胞的寿命一般为天，肝、脾、骨髓等单核吞噬细胞系统将衰老的和异常的红细胞吞噬，分解血红蛋白，生成和释放未结合结合胆红素（I-Bil），在肝细胞内转化，与葡糖醛酸结合形成结合胆红素（D-Bil），组成胆汁，排入胆道，最后经大便排出；这就是肝脏内胆红素的正常代谢。结合胆红素用凡登伯定性试验呈直接反应，故将这种胆红素称为直接胆红素。非结合胆红素转变为结合胆红素的代谢过程是在出生后逐渐发育成熟的。胎儿红细胞破坏后产生的胆红素经胎盘被母亲肝脏代谢后排出体外，出生后转由新生儿自行进行胆红素代谢。人类初生时胆红素产生量大于胆红素排泄量，我国几乎所有足月新生儿都会出现“暂时性胆红素增高”，传统称为生理性黄疸。以未结合胆红素（系脂溶性、在血液中与血浆白蛋白结合，难溶于水，因此不能由肾脏排出）增高为主的新生儿高胆红素血症是十分常见的临床问题。
一、新生儿黄疸的相关概念：(一)、生理性黄疸：即和母乳喂养相关的黄疸
1、母乳喂养性黄疸：单纯母乳喂养的新生儿最初3～5天由于摄入母乳量不足、胎粪排出延迟，使得肠肝循环（结合胆红素随着胆汁进入小肠，在小肠内脱掉葡萄糖醛酸再次生成胆红素，胆红素生成胆素原，正常人胆汁中的胆红素在回肠末端和结肠被细菌分解为粪胆原，其部分被肠道重吸收进入肠肝循环外，大部分在结肠被氧化为黄褐色的粪胆素，并随粪便排出体外；这就是粪便的主要颜色。在小肠里的胆素原小部分（约1/10）被肠粘膜吸收经门静脉到达肝窦，达肝窦的胆素原，大部分通过肝脏又重新随胆汁由胆道排出（肝肠循环），仅有小部分经体循环，通过肾脏随尿排出。它是尿颜色的来源之一，是尿液中主要的色素，这部分称为尿胆原。由于正常人血中结合胆红素含量很低，滤过量极少，因此正常人尿中检不出胆红素。因为新生儿肠道内存在β-葡萄糖醛酸苷酶，能使结合胆红素转变为未结合胆红素，当胃肠道转换时间延迟时，产生胆红素的肠肝循环。胆道系统包括肝内、外胆管，胆囊和胆总管末端及Oddi括约肌，起始于肝内毛细胆管，终止于十二指肠乳头）增加，导致其胆红素水平高于人工喂养的新生儿，甚至达到需要干预的标准；母乳喂养性黄疸常有生理性体重下降12%。母乳喂养性黄疸的处理主要包括帮助母亲建立成功的母乳喂养，确保新生儿摄入足量母乳，必要时补充配方乳。已经达到干预标准的新生儿需按照本指南给予及时的干预。
2、母乳性黄疸：通常发生于纯母乳喂养或以母乳喂养为主的新生儿。黄疸现于出生1周后，2周左右达高峰，然后逐渐下降。若继续母乳喂养，黄疸可持续4～12周方消退；若停母乳喂养，黄疸在48～72小时明显消退。新生儿生长发育良好，并可以除外其他非生理性高胆红素血症的原因。当TSB15mg／dl时不需要停母乳，15mg／dl时可暂停母乳3d，改人工喂养。TSB20mg／dl时则加用光疗。母乳性黄疸的婴儿若一般情况良好，没有其他并发症，则不影响常规预防接种。
(二)、病理性黄疸：
1、新生儿高胆红素血症：新生儿出生后的胆红素水平是一个动态变化的过程，因此在诊断高胆红素血症时需考虑其胎龄、日龄和是否存在高危因素。对于≥35周新生儿，目前多采用美国Bhutani等所制作的新生儿小时胆红素列线图或APP推荐的光疗参考曲线作为诊断或干预指标。当24小时超过95百分位时定义为高胆红素血症，应予以干预。（相当于24小时≥7～8,36小时≥12～13,48～60小时≥15，72小时及以后≥17mg／dl，1mg／dl=17.1umol／L），根据升高程度不同分为：重度：血清总胆红素（TSB）峰值超过20mg/dl，极重度：TSB峰值超过25mg/dl，危险性：TSB峰值超过30mg/dl。
2、急性胆红素脑病：急性胆红素脑病是基于临床诊断，主要基于TSB20mg/dl和（或）上升速度大于0.5mg/dl、35周的新生儿。胆红素神经毒性所致的急性中枢神经系统损害，早期表现为肌张力减低、嗜睡、尖声哭、吸吮差，而后出现肌张力增高、角弓反张、激惹、发热、惊厥、严重者可致死亡。低出生体重儿常缺乏典型症状而表现为呼吸暂停、循环呼吸急剧变化等，不易诊断。足月新生儿TSB峰值常25mg/dl，但合并高危因素者在较低水平亦可发生，低出生体重儿甚至在10-14mg/dl即可发生。高危因素：高胆红素血症及合并同族免疫性溶血（即Rh和ABO血型不合性溶血）、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD，因为近三分之一的新生黄疸症是肇因于G6PD缺乏。G6PD缺乏时，若身体接触到具氧化性的特定物质或服用了这类药物，红血球就容易被破坏而发生急性溶血反应。会造成溶血之氧化性物质，在药品方面包括。(1)抗疟疾药物。(2)抗感染药物中的磺胺剂。(3)某些解热镇痛剂如著名的阿斯匹灵类？某些过去用於控制尿道感染之药物。另外，一些化学品如樟脑丸（臭丸）、龙胆紫（紫药水）及甲基蓝也会造成溶血。食物方面，患儿食用蚕豆及其制品后，常会出现急性溶血性贫血的现象，所以这病又俗称蚕豆症。）缺乏、窒息、败血症、代谢性酸中毒和低蛋白血症等。诊断：a、依据患儿高胆红素血症及典型的神经系统临床表现。b、头颅磁共振成像（MRI)和脑干听觉诱发电位可以辅助诊断。
3、核黄疸：指出生数周以后出现的胆红素神经毒性作用所引起的慢性、永久性损害及后遗症。包括锥体外系运动障碍（是一种不为人的意志控制的不自主运动和肌张力改变，情绪激动、紧张时加重，安静时减轻，睡眠时消失）、感觉神经听力丧失、眼球运动障碍和牙釉质发育异常。
二、高胆红素血症的监测：1、TSB测定：TSB是诊断金标准。
2、经皮胆红素水平（TcB）测定：系无创性检查可动态观察胆红素水平变化，理论上应与TSB一致，但受光疗及皮肤色素等影响时，结果不一定完全一致。另，在胆红素水平较高时测得的TcB可能低于实际TSB水平。因此在TcB值超过小时胆红素列线图的75百分位时建议测定TSB（相当于24小时≥6～7,36小时≥8～9，48小时≥9～10，60～72小时及以后≥12～13mg／dl）。临床使用中应定期进行仪器质控。
3、呼出气一氧化氮（ETCOc）含量测定：可以反应胆红素生成的速度，在溶血症患儿中可用以预测重度高胆红素血症发生的可能。无条件测定时、可检测血液中碳氧血红蛋白水平作为参考。
三、高胆红素血症的干预：目的是降低血清胆红素水平，预防重度高胆红素血症和胆红素脑病的发生。光疗是最常用的有效又安全的方法，换血疗法可以换出血液中的胆红素及致敏淋巴细胞，一般用于光疗失败、溶血症或已出现胆红素脑病临床表现者。另外还有一些药物可以起到辅助治疗作用。因血清游离胆红素在胆红素的神经毒性中起决定性作用，且国内尚无条件普及游离胆红素的量检测，因此当新生儿存在游离胆红素增高的因素，如：低血清白蛋白、应用与胆红素竞争白蛋白结合位点的药物、感染时，建议适当放宽干预指征。TSB／白蛋白(AIb)比值（B／A）可作为高胆红素血症干预决策的参考。
（一）光疗
1、光疗指征：不同胎龄、不同日龄的新生儿有不同的光疗指征，同时需考虑是否存在胆红素脑病的高危因素。出生胎龄35周以上的晚期早产儿和足月儿可参照年美国儿科学会推荐的光疗参考标准（图2），或将TSB超过Bhutani曲线（图1）95百分位数作为光疗干预标准。[越低危的新生儿、光疗干预的胆红素值越高（相当于1d≥10，2d≥15，3d≥17～18，4d及以后≥19～20mg／dl），越高危者、需光疗干预的胆红素值就越低（相当于1d≥7～8，2d≥11～12，3d及以后≥12～13mg／dl）；日龄越小、体重越低者值越低，出生体重g～g者最高光疗干预的胆红素值为：24h≥4～9，24～48h≥5～12，48～72h≥6～14，72～96h≥7～16，96～h≥8～17，≥h≥8～18mg／dl））]。在尚未具备密切监测胆红素水平的医疗机构可适当放宽标准。出生体重g的新生儿也应放宽光疗标准，可以参考表1。极低出生体重儿(出生体重g者，出生体重g者称为超低出生体重儿)或皮肤挤压后存在瘀斑、血肿的新生儿，可以给予预防性光疗，但对于小于g的早产儿，应注意过度光疗的潜在危害。在结合胆红素增高的新生儿可引起“青铜症”，但无严重不良后果（当血清结合胆红素高于68.4umol/L（4mg/dl），且有肝功能损害，肝转氨酶升高，碱性磷酸酶升高，肝脏肿大，皮肤粘膜呈现青铜色，即为青铜症，要立即停止光疗。光疗停止后可缓慢恢复）。
2、光疗设备与方法：可选择蓝光、绿光或白光光源，设备可选择光疗箱、荧光灯、LED灯和光纤毯，方法有单面或双面光疗。光疗的效果与暴露面积、光照强度及持续时间有关。光照强度以光照对象表面所受的辐照度计算，标准光照强度为8-10uW／（cm2.nm），强光疗为30uW／（cm2.nm）。胆红素水平接近换血标准时建议采用持续强光疗。
3、光疗中应注意的问题：光疗时采用的光波波长最易对视网膜黄斑造成伤害，且长时期强光疗可能增加男婴外生殖器鳞癌的风险，因此光疗时应用遮光眼罩遮住双眼，对于男婴用尿布遮盖会阴部，尽量暴露其他部位的皮肤。光疗过程中不显性失水增加，应注意补充液体，保证足够的尿量排出。监测患儿体温，避免体温过高。光疗时可出现腹泻、皮疹等不良反应，依据其程度决定是否暂停光疗。轻者暂停光疗后可自行缓解。光疗过程中密切监测胆红素水平的变化，一般6-12小时监测1次。对于溶血症或TSB接近溶血水平的患儿需在光疗开始后4-6小时内监测。当光疗结束后12-18小时应监测TSB水平，以防反跳。
4、停止光疗指征：对于35周新生儿，当TSB13-14mg/dl可停光疗，具体方法可参照：（1）应用标准光疗时，当TSB降至低于光疗阈值胆红素3mg/dl以下时，停止光疗；（1）应用强光疗时，当TSB降至低于换血阈值胆红素3mg/dl以下时改标准光疗；然后在TSB降至低于光疗阈值胆红素3mg/dl以下时，停止光疗。
（二）换血疗法
1、换血指征：（1）出生胎龄35周以上的晚期早产和足月儿可参照年美国儿科学会推荐的换血参考标准（图3），[越低危的新生儿、换血参考标准的胆红素值越高（相当于1d≥17～18，2d≥22～23，3d及以后≥24～25mg／dl），越高危者、换血参考标准的胆红素值就越低（相当于1d≥14，2d≥16～17，3d及以后≥17～18mg／dl）；日龄越小、体重越低者值越低），出生体重g～g者换血参考标准的胆红素值为：24h≥8～12，24～48h≥10～18，48～72h≥12～20，72～96h≥12～22，96～h≥15～23，≥h≥15～23mg／dl]]出生体重g的早产儿换血标准可参照表1。在准备换血时先予患儿强光疗4～6h，若TSB水平未下降甚至持续上升，或对于免疫性溶血患儿在光疗后TSB下降幅度未达2～3mg/dl，立即给予换血。（2）严重溶血，出生时脐血胆红素4.5mg/dl,血红蛋白g/L，伴有水肿、肝脾大和心力衰竭。（3）已有急性胆红素脑病的临床表现者无论胆红素水平是否达到换血标准，或TSB在准备换血期间已明显下降，都应换血。另：胎龄≥38周新生儿B／A值达8.0，胎龄≥38周伴溶血或胎龄35～37周新生儿B／A值达7.2，35～38周伴溶血新生儿B／A值达6.8，可作为考虑换血的附加依据。
2、换血的方法（1）血源的选择：Rh溶血病换血选择Rh血型同母亲，ABO血型同患儿、紧急情况下也可选择O型血。ABO溶血病如母亲O型血，子为A型或B型，首选O型红细胞和AB型血浆的混合血。紧急情况下也可选择O型血或同型血。建议红细胞与血浆比例为2～3:1,。（2）换血量：为新生儿血容量的2倍（～ml／Kg）。（3）换血途径：可选用脐静脉或其他较粗的外周静脉，也可选用脐动脉或外周动脉、外周静脉同步换血。
3、换血中应注意的问题：
（1）换血过程中应注意监测生命体征（体温、心率、血压和氧饱和度），并做好记录。注意严格无菌操作。（2）注意监测血气、血糖、电解质、血钙、血常规。（3）换血时需等容量匀速地抽出和输入血液。一般控制全程在90～分钟内。（4）换血后可发生TSB反弹，应继续光疗，并每4小时监测TSB。如果监测TSB超过换血前水平应再次换血。
（三）药物治疗
1、静脉注射丙种球蛋白(IVIG)：确诊新生儿溶血病者可采用IVIG0.5～1.0g／Kg于2～4小时静脉持续输注.必要时可12小时后重复使用1剂。
2、白蛋白：当血清胆红素水平接近换血值，且白蛋白水平25g／L的新生儿，可补充白蛋白1g／Kg，以增加胆红素和白蛋白的联结，减少血液中的游离胆红素。若白蛋白水平正常，则没有必要额外补充白蛋白。但如存在酸中毒，应首先予以纠正。
四、新生儿重度高胆红素血症的预防1、高危因素的评估：每个新生儿出生后都应进行评估，对于存在高危因素的新生儿，住院期间应注意监测胆红素水平及其动态变化趋势，根据上述建议进行干预，并适当延长住院时间。常见的高危因素包括：出生后24小时内出现黄疸，合并同族免疫性溶血症或其他溶血（如G6PD缺陷），胎龄37周以下的早产儿，头颅血肿或明显淤斑，单纯母乳喂养且喂养不当导致体重丢失过多等。
2、出院后随访计划的制定：每例新生儿出院前都应该测1次TSB或TcB，若出院前胆红素水平处于Bhutani曲线的第75百分位水平以上，建议延长住院时间，继续留院监测胆红素水平的动态变化。出院前胆红素水平处于Bhutani曲线的第75百分位水平以下的新生儿可以出院，但需根据出院的日龄及出院前的胆红素水平制定出院后的胆红素随访计划。鉴于我国目前大部分产科阴道分娩新生儿在出生后48至72h出院，剖宫产在96至h出院，出院后随访计划可参考表2，对于存在上述高危因素的新生儿，出院后随访时间可考虑提前。（即出生后日龄越小、出院时胆红素水平越高者，出院后随访间隔时间越短，日龄越大、出院时胆红素水平越低者、随访间隔时间越长，从1～2天至3～5天不等，一般为2～3天。）
课后精彩问答回顾：Q：是不是宝宝吃不饱也影响黄疸的消退，32天的宝宝口腔上颚还有些黄，但是脸上不怎么黄？A：可能是母乳性黄疸，原因不是没吃饱，就是吃母乳所引起，没吃饱所致黄疸是母乳喂养性黄疸，时间点不同，是在出生后的第3至5天。首先检测血清总胆红素（TSB），因为口腔上颚黄经皮胆红素水平（TcB）测定可能存在误差，TSB是诊断的金标准。若新生儿生长发育良好，TSB15mg／dl时不需要停母乳，15mg／dl时可暂停母乳3d，改人工喂养，观察黄疸在48～72小时是否明显消退。TSB20mg／dl时则加用光疗。Q：我家宝宝开始40周+3天顺产没生下来，后来剖腹产的（2月1日生的），生下来8斤，母乳喂养，出院时候瘦了四两，7.6斤出院，出院后第五天生下来第八天检测黄疸偏高19，后来服用茵栀黄和妈咪爱，缓解在指标以下了，第35天去打防疫针检查又是20。现在该怎么办？用什么药？A：从时间和体重下降12%看，符合母乳性黄疸、但需排除病理性黄疸如：游离胆红素增高的因素（低白蛋白血症、应用药物、感染）、ABO血型不合、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏。最好复测血清总胆红素（TSB），胆红素水平较高时经皮胆红素水平（TcB）可能低于实际TSB水平。母乳性黄疸若TSB20mg／dl时加用光疗，若TSB15mg／dl时不需停母乳，15mg／dl时可暂停母乳3d，改人工喂养，没有特效药物。Q：自己在家怎么判断孩子的黄疸是否正常？喝糖水会缓解黄疸不？A：首先要评估是否存高危因素，再根据情况从1～2天至3～5天不等，一般为2～3天复测黄疸指数。
新生儿黄疸主要以未结合胆红素增高为主，不能由肾脏排出。结合胆红素也只有极少量以尿胆原的形式从尿中排泄，所以喝糖水时可以使尿量增多，但通过尿液促进胆红素排泄的作用不大。过多喝糖水会影响母乳的摄入也不能通过胎便增加胆红素的排泄。所以喝糖水对缓解新生儿黄疸的作用十分有限，反而不利于孩子生长发育。
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