叶朝阳,崔琳琳.老年人肾脏变化及功能评估［J/CD］.中华肾病研究电子杂志,，4(4)：-.
人口老龄化的加速发展给全社会带来严峻的医疗挑战，各种老年疾病随着器官功能减退日益凸显，其中以肾脏最为突出。40岁以后，肾脏功能开始减退，在一般情况下，尚能维持正常的生理活动，但在疾病或某种应激状态下，肾脏负荷增加，会导致各种肾脏疾病的发生。肾脏随增龄发生的结构和功能改变是一种生理性老化过程，需与肾脏本身疾病相区别。由于肾脏老年性改变，现有的肾脏评估方法对老年人群有一定的局限，尚无适用于老年人的完善评估方法。在对老年肾脏疾病诊断过程中，需首先明确肾功能改变是生理性老化还是病理性改变；治疗上应在病因的基础上考虑老年的生理特点，予以个体化治疗。
老年人；肾功能；评估
伴随医疗水平的不断提高和人民生活水平的逐步改善，人类已经进入人口老龄化的时代，美国等世界发达国家已率先步入老龄化社会［1］。我国自年起也已进入老龄化社会，老龄人口占全球老年人口的1/5，属于发展中国家中较早进入老龄化社会的国家，截止年底，我国60岁及以上的老年人口占全国总人口的12.5%，~年是加速老龄化阶段，估计至年老龄化水平将达31%，人口老龄化是全社会面临的共同难题［2］。人口快速老龄化不可避免会给家庭及社会带来种种问题，其中又以老年人的医疗问题最为突出。
一、老年肾脏的疾病易感性
在人类衰老过程中，各器官功能均逐渐减退，尤以肾脏最为突出。研究显示，30~40岁后肾小球滤过率（GFR）开始下降，50~60岁后下降速度增快，目前认为该类下降与细胞生理性老化和器官衰老相关。在一般情况下肾脏尚能维持老年人正常的生理活动，但当处于某种应激或疾病状态下，老年肾脏负荷加重，易出现各种异常。老年人易患多种全身性疾病［3］，如糖尿病、血脂异常、高尿酸血症及恶性肿瘤等，肾脏是这些疾病重要的攻击靶器官，因而导致老年肾脏对疾病的易感性。
老年人群肾小球疾病的发病率与普通人群无明显差异，但病理类型有一定差别。肾小球疾病分为原发性肾小球疾病和继发性肾小球疾病，以原发性肾小球病变为主，主要为膜性肾病、系膜增殖性肾小球肾炎、局灶节段性硬化等，继发性肾小球病变以糖尿病肾病、高血压肾病、系统性血管炎、淀粉样变及肿瘤相关性肾病为主。临床表现为肾病综合征的老年患者，低蛋白血症及蛋白尿程度较同种疾病的普通人群更为明显，可引起肾间质水肿，严重间质水肿可导致急性肾衰竭。老年肾病患者肾脏本身的退行性变及合并其他系统性疾病，可掩盖原有肾脏疾病，使原发病临床表现不典型，为明确病理类型有必要对老年肾病患者进行肾活检。此外，老年人常伴前列腺增生及尿路结石，可引起尿路梗阻，在免疫低下时易发生尿路感染。其尿路感染临床表现多不典型，常无尿路刺激症状，主要表现为无症状性菌尿。同时，老年人尿路感染易并发菌血症，甚至引发感染性休克［3］。由于肾脏的退行性变及多种伴发病，老年人接受药物干预或手术的概率增加，急性肾损伤（AKI）的发病率也明显增加，因此老年人是AKI的高危人群［4］。值得注意的是，由于肌肉萎缩，老年人肌酐产生量减少，当存在急性肾损伤时，血清肌酐（Scr）升高滞后于肾小球滤过率（GFR）下降且升高不明显，常造成AKI漏诊。研究显示，慢性肾脏病（CKD）发生率在年龄65岁的老年人群中占44%，随着年龄增长发病率逐年增加，在≥80岁老年人群中发病率达高峰［5］。老年人群在CKD各阶段中所占比例均随年龄增长而增加，其中以中度CKD［估算的肾小球滤过率（eGFR）30~59ml/（min·1.73m2）］增长最为显著；伴CKD的老年人群死亡率明显增加，死亡风险随年龄递增［6］。因此，防治老年肾脏疾病至关重要，为引起肾病医师及普通人群对老年肾脏疾病的重视，世界卫生组织将年世界肾脏病日主题确定为“防治老年慢性肾脏病”［7］。
二、老年肾脏的生理改变
老年肾脏的变化主要表现为结构变化和功能变化，其中结构改变包括解剖学形态的变化和组织学形态的变化。目前认为，肾脏随增龄发生的改变与肾血管的变化直接相关，其他可能机制包括全身血流动力学改变、肾毒性物质的长期作用、体液免疫改变及系膜组织过度增生等。
（一）肾脏结构改变
1.解剖学改变：40岁后，肾脏逐渐萎缩，重量减轻，每10年肾脏自然缩小约10%，主要变现为肾皮质变薄、肾实质被脂肪和纤维瘢痕取代。与普通成年人相比，老年人肾实质减少约20%~30%。两肾萎缩程度不同，不同性别也有差异，一般左肾较右肾萎缩更为显著，男性较女性更为明显。
2.组织学改变：老年人肾活检，显示肾小球呈局灶节段性硬化，少数呈全球性硬化，部分代偿性肥大，系膜组织增多，功能肾单位减少；硬化肾小球呈缺血性改变，细胞塌陷，囊内间质纤维化［8］。研究表明，70岁后系膜细胞约增长12%，微血管造影显示，入球小动脉和出球小动脉间直接通道的形成是导致肾小球闭塞尤其是近髓肾单位闭塞的主要原因。近端肾小管萎缩，脂肪变性，基底膜明显增厚；远端肾小管扩张，可伴憩室形成，这是老年肾囊肿形成的主要原因。肾间质出现不同程度纤维化，肾血管硬化，血管内膜增厚及玻璃样变，短路血管形成。Andrew等［9］研究表明，若以肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化5%和血管硬化定义为硬化分数，随年龄增长，人体肾脏硬化分数也明显增加。动物实验发现，小鼠也有与人类相似的肾脏组织形态学的老化改变，老年小鼠的肾小球硬化明显增加，肾小管萎缩，间质纤维化。
（二）肾脏功能改变
1.肾小球滤过功能下降：研究表明，40岁以后GFR每10年约下降8ml/(min·1.73m2)，男性较女性更明显［3］，但也有部分老年人GFR能维持正常水平。其下降原因可能与肾小球硬化及系膜增殖有关。肌酐清除率（Ccr）也随增龄递减，下降速度约0.75ml/（min·年），但1/3老年人群尚能维持Ccr在正常水平。
2.尿液浓缩稀释功能下降：尿液经肾脏浓缩稀释，其主要机制为：原尿经近曲小管的等渗吸收后，进入髓袢降支，由于髓袢降支细段有水通道蛋白1（aquaporin1,AQP1），而无钠转运通道，水逐渐吸收，肾小管液进一步减少，尿渗透压增高；进入髓袢升支，因无AQP分布，因此对水的渗透性很低，但对钠吸收增加，尿渗透压下降；经远曲小管后，低渗液进入集合管，集合管上有大量AQP2分布，水的吸收增加，尿量进一步减少，尿渗透压增高。老年肾脏中，肾髓质中AQP2、AQP3、尿素通道蛋白-A1（ureatransporter,UT-A1）、UT-B等与肾小管浓缩稀释功能相关的蛋白表达减少，肾小管浓缩稀释功能下降，尿比重及尿渗透压降低［10］。
3.肾小管转运功能下降：肾小管转运功能的下降与GFR的下降一致，葡萄糖重吸收减少，肾小管对钾的分泌和重吸收减弱，磷重吸收随增龄减少，尿素重吸收也减少，但钙在肾小管的重吸收无明显异常［11-12］。在钠摄入不足情况下，老年肾的保钠功能明显下降，24h尿钠输出量及钠排泄分数明显高于青年人，可能与老年髓袢重吸收功能下降、肾素和醛固酮分泌减少及其对刺激的反应能力减弱相关。
4.内分泌功能下降：肾脏是体内重要的内分泌器官之一，老年人血浆肾素、血管紧张素Ⅱ水平低于青年人，羟化25-OH-D3能力减退［13］，但对促红细胞生成素、前列腺素及其他生物活性物质的改变尚未明确，需进一步研究。
5.肾血流量减少：40岁以后肾血流量进行性减少，主要以肾皮质外层减少为主，每单位肾组织的血流量进行性减少，主要是因肾动脉及肾小动脉硬化以及微血管床减少引起，也有报道与老年人心输出量减少相关［14］。而肾血流量与肾功能关系密切，因此，目前研究认为肾脏随增龄发生的改变与肾血流量的减少直接相关。
三、老年肾脏功能评估
(一)肾小球滤过功能评估
1.菊粉清除率：菊粉是一种相对分子量的果糖多聚物，在人体经肾小球自由滤过，不由肾小管分泌，也不被其重吸收，故作为GFR测定的金标准。但因菊粉价格昂贵，且较难获得，故在临床中较少使用。肾小球滤过型药物99mTc-DTPA的生物特性与菊粉类似，目前一般将其作为评估GFR的金标准，其辐射量较小，操作简便，但也存在费用高、设备要求高等缺点。
2.血清肌酐：是目前临床应用最广泛的肾功能评价指标，但敏感性不高，老年人群的血清肌酐水平明显低于中青年人，年龄、性别、肌肉重量、饮食中肉类的消化、蛋白质摄人的限制以及某些药物的使用等都可以影响老年人的血清肌酐浓度，因此Scr不是评价老年肾功能的理想指标［15］。
3.肌酐清除率（Ccr）：是评价肾功能比较可靠的一种指标，其测量不受个体肌肉量的影响，但肾小管排泄的肌酐可影响其准确性。研究显示，肾小管对肌酐的分泌使得尿标本测量数值高于实际GFR的22%［16］。Ccr还受所收集的24h尿液是否符合标准影响，储存温度过高、尿PH值偏低及储存时间过久都可促使尿肌酸转化为肌酐，影响Ccr的准确性。
4.同位素肾图：将放射性核素标记的标记物注入人体，应用特定公式计算肾脏清除率。该方法较简便，通常只需采集血样即可获得较准确的GFR。虽然伴随新技术的引入放射性核素的用量越来越小，但仍不能被大部分患者接受，孕妇及儿童的风险更大。
5.公式转换法：通过数学公式法将血清肌酐值直接转化成衡量肾小球滤过率的数值，简化了肾功能的检测过程。现有的eGFR公式有三种，即C-G（Cockcroft-Gault）公式、MDRD（modificationofdietinrenaldisease,肾脏病膳食改良）公式及CKD-EPI（CKD-epidemiologycollaboration,CKD流行病学合作）公式，虽都引入了年龄参数，但这些公式计算的老年eGFR仍存在误差［17］。研究表明［3］，在肾功能正常或轻度受损的患者中，C-G公式计算的eGFR低于实际GFR；在老年人群中也存在这种趋势，且随年龄增长，这种趋势更明显，但在老年人群中，其准确性仍优于MDRD公式。研究发现，MDRD公式能准确评估合并CKD患者的肾功能，但也有研究认为，当合并CKD时，MDRD公式会高估现有肾功能，而在正常人群中会低估实际GFR［18］。CKD-EPI公式较MDRD公式有较好的预测能力,能上调MDRD公式的CKD2~3A期患者的分期等级，纠正对CKD的过度诊断，但能否更准确地评估我国CKD患者的GFR及取代MDRD公式,尚需进一步研究［19］。
6.血清胱抑素C（cystatinC，CysC）：CysC是由个氨基酸残基组成的低分子蛋白，其生成速度稳定，能自由通过肾小球滤过膜，在近曲小管几乎完全被吸收和降解，因此，血浆或血清中的CysC浓度主要有GFR决定，是近年来发现的一种接近理想的反映肾小球滤过率的内源性标志物。大部分研究表明，血清CysC水平基本不受患者性别、年龄、肌肉及肌肉含量影响，是一种新的较Scr更理想的GFR标志物［20］。但也有文献认为性别、年龄会影响血CysC水平，CysC水平随年龄增长而升高，这可能与老年人肾小球滤过功能及肾小管重吸收功能受损有关［21］。
（二）肾小管功能评估
肾小管功能也是完整肾功能的一部分，包括近端肾小管及远端肾小管。近端肾小管重吸收大部分肾小球滤过的水和溶质，此外还是产生及分泌氨的重要部位。远端小管负责调节水和电解质平衡，对钠、氯、钾和酸碱调节起重要作用，同时还参与尿浓缩的调节。近端小管功能检测包括尿溶菌酶测定、β2微球蛋白测定、锂清除率等；远端小管功能检测主要包括尿比重、尿浓缩稀释试验、尿渗透压、尿pH值测定等［22］。老年人肾小管对抗利尿激素和醛固酮的反应性下降，因此肾脏的浓缩稀释功能减退。在钠负荷增加的情况下，老年肾脏的排钠功能下降，而在钠摄入不足的情况下，老年肾脏的保钠功能降低，钠排泄分数增高。老年人尿中的小分子蛋白排出增加，其中尿β2微球蛋白增加较为显著。
四、老年肾脏病特点及诊治
由于机体各器官的衰老及肾功能的减退，老年人肾脏疾病的病理类型、发病机制及其临床表现与成年人有较大区别，呈病因复杂、影响因素多、病情较重、表现不典型、病程迁延等特点［23］。老年人常伴糖尿病、高血压、高血脂等基础疾病，有服用降糖药、降压药、抗生素、非甾体类抗炎药等多种药物病史，且对肾毒性药物、炎症、缺血缺氧等反应较青年人更敏感。在对老年患者用药时，还需注意其药代动力学特点，老年人用药的安全范围较成年人窄，对药物的吸收、分布、代谢及排泄与成年人相比也有变化，因而体内药物作用增强且更持久，甚至在较低浓度时也会出现副作用，使得老年肾脏病更加错综复杂。
在对老年肾脏疾病诊治过程中，需首先明确肾功能改变是生理性老化还是病理性改变，再进一步确定是肾脏本身疾病引起还是由肾外疾病导致，同时注意有无诱因。此外，还需动态观察病情变化，注意老年的各项生理功能调节、对药物的敏感性等，以减少老年患者各种并发症，降低死亡率。同时合理指导老年安全用药，根据病情变化及时调整药物，避免药物滥用，对主要经肾脏代谢的药物，需根据eGFR相应减量或延长给药间隔，必要时检测血药浓度，避免肾毒副作用的发生［17］。如使用糖皮质激素或细胞毒药物时，要特别注意这些药物的副作用：高血压、肾毒性、水电解质紊乱等，必要时减量给药或延长间隔时间。
总之，老年人是各种肾脏疾病的高发人群，肾脏的各种功能都随增龄发生不同程度变化，其肾功能减退是细胞组织老化和病理因素共同作用的结果。在老年肾脏疾病的诊治过程中，需在病因的基础上考虑老年的生理特点，予以个体化治疗。
参考文献（略）
叶朝阳,崔琳琳.老年人肾脏变化及功能评估［J/CD］.中华肾病研究电子杂志,，4(4)：-.