导语：糖尿病乳酸性酸中毒是指由多种原因导致的血乳酸浓度持续升高，pH值下降（7.35）。其主要症状有厌食、恶心、昏睡、呼吸过快等。治疗方法主要有：及时纠正酸中毒、排除原因以及体内过量的乳酸等。这种疾病的危害很大，死亡率也很高。
01糖尿病乳酸酸中毒的病因及临床表现
1、发病的人群
不恰当使用双胍类降糖药物的老年人容易发生糖尿病乳酸性酸中毒。双胍类药物所致的乳酸酸中毒主要是由于苯乙双酚（降糖灵），因为该药会增加乳酸的产生，从而降低了肝脏对乳酸转化为肝糖原的能力，从而阻碍了乳酸的排泄和利用。
2、病因
在糖尿病病人中，葡萄糖的氧化作用被抑制，葡萄糖酶的分解增加，并产生大量的乳酸。糖尿病乳酸性酸中毒主要是由于不正确使用双胍类降糖药物、器官组织灌注不足、血糖控制不到位、休克、缺氧等原因造成的。双胍类降糖药物具有一定的乳酸酸毒性，其发生机理为：增加无氧酶解，促进乳酸产生。通过对脂肪的吸收，如肝、肌等，可以抑制糖的异生，从而降低乳酸的清除。可以减少肾排出的乳酸，从而提高血液中的乳酸含量。
糖尿病病人主要是因为大血管、微血管的并发症，导致血小板功能和凝血机理发生变化，导致器官组织缺氧，组织细胞的无氧酶分解增多。血糖控制不好、饮食不节、用药不当等都会引起血糖升高，进而引起丙酮酸氧化、乳酸代谢紊乱，从而引起乳酸升高。由于休克、缺氧、酮酸竞争抑制乳酸氧化，引起糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高血糖高渗等。糖尿病合并脑血管意外、心肌梗死、呼吸道疾病、慢性肝肾功能损害等疾病的发生。
3、征兆
乳酸酸中毒是一种急性的疾病，其临床表现和体征没有特异性。轻微的症状可能是乏力，恶心，食欲减退，头昏，嗜睡，呼吸稍深。恶心呕吐、头痛、头昏、全身酸重、口唇发绀、呼吸深大但不含酮味（烂苹果味）、血压下降等，还会有脱水、反应迟钝、意识障碍、深度昏迷、休克等症状。如果不及时处理，由于血压下降、意识模糊、长期脑缺氧等原因，会造成脑水肿。另外，由于酸中毒会对血液循环造成一定的影响，从而引起低血容量休克。
02糖尿病患者乳酸酸中毒的临床表现与诊治
1、检查
有糖尿病病史的患者如果出现恶心、呕吐、头痛、头昏等症状，医院就诊。可以进行血常规检查、血糖检查、血离子电解质检查、动脉血气分析检查、血乳酸检查等检查。检查患者的呼吸、脉搏、血压、心率、体温等，还要注意皮肤是否潮红、精神状态等。
2、化验
通常情况下，血白细胞增多。通过血糖检测可以确定是否存在高渗高血糖综合征。虽然有过糖尿病史，但是大部分病人的血糖并没有上升。根据血液电解质的变化来判断是否存在电解质代谢异常。该病人的血液电解质钠、钾离子正常或稍高，而血钙-正常。通过动脉血气分析可以明确是否存在酸碱平衡的代谢异常。该病的临床症状多为代谢性酸中毒，例如：动脉血pH值7.35、HCO3-10mmol/L、CO2CP8.98mmol/L等。血乳酸检测可作为糖尿病乳酸酸中毒的诊断标准。正常情况下，空腹时的乳酸浓度一般在0.44-1.8mmol/L之间。血乳酸浓度在2-5mmol/L时，可能是代谢性酸中毒。
3、诊断原则
糖尿病乳酸性酸中毒的主要检查包括动脉血气分析和血乳酸检查，但不能通过临床症状来确诊。诊断时，必须排除糖尿病昏迷、酮症、酒精性酸中毒、饥饿性酮症、低血糖昏迷等。
(1)糖尿病高渗透性非酮症性昏迷
这种病人也会出现脱水、休克、昏迷等症状，以老年人居多，但其血糖一般在33.3mmol/L以上，血钠在mOsm/L以上，血浆渗透压大于mOsm/L。
(2)酒精性酸性物质
有酗酒的嗜好，多数是在大量喝酒后，病人会因为剧吐而导致血中β-HT增高，血酮呈阳性，但随着酸毒症的发生，阴离子间隙的增大，渗透压也随之增高。结合两种疾病的病史和化验结果，可以区分两者。
(3)酮耐量不足
由于饮食不足，初期一般没有明显的临床表现，随着病情的发展，会出现乏力、深大呼吸（有烂苹果味）、头晕、头痛等，严重的还会出现意识模糊、昏迷的情况。病人的血液中有大量的脂肪分解，血液中的血酮是正常的，但是尿糖是阴性的。结合病史、临床表现和化验结果，可以作出鉴别诊断。
(4)昏迷状态
患者曾经出现过饮食过少，症状是睡眠和昏迷，但尿糖和尿酮呈阴性，血糖水平较低，经常注射胰岛素，或使用过多的降糖药物。两者可根据血乳酸的检测结果进行鉴别。
03糖尿病患者乳酸酸中毒的防治对策
1、治疗原则
一旦诊断出该病，必须进行积极的治疗。对酸毒症进行及时治疗，消除病原菌、乳酸过量、补液、增加有效血容量、纠正休克、改善组织灌流、消除组织缺氧等。要针对不同的病因进行治疗，消除造成乳酸过量的原因。高乳酸血症是由休克、糖尿病酮症酸中毒、非酮症、高渗性糖尿病昏迷、肝肾功能不全等引起的。如果出现乳酸酸中毒，如苯乙双胍、甲醇等，请立即停止服用。在治疗过程中，要注意改善心肾肝功能，确保手术顺利进行。
(1)急性期的处理
如果pH值低于7.0，则会引起肝内乳酸的分泌，从而加重酸中毒的程度，严重的酸中毒则会抑制心脏收缩，造成心源性休克。所以要在最短的时间内将血液pH值提升到7.1或更高，以便在2~8个小时内使pH值恢复到正常值。保持良好的心脏排血能力和血液循环状况是该病的关键，所以不论是否出现了休克，都应立即进行纠正。当心脏静脉压下降、血容量不足时，必须立即进行生理盐水的补充，并在必要的时候进行全血或血浆的输入。
(2)通用疗法
要想缓解缺氧，必须给予病人氧气，并做好人工呼吸的准备。在治疗期间要注意血压、呼吸等方面的变化，定期进行血气分析、血生化、血乳酸等检查。
结语：注射部位要频繁更换，可以在有限的部位吸收最多的药量，还可以预防组织硬化、脂肪萎缩；两种胰岛素联合应用，首先要打正常的胰岛素，然后抽鱼精蛋白锌胰岛素；同时要注意过敏反应；要注意低血糖，要吃糖类或糖水；胰岛素要注射在皮下组织，针尖不要超过45°。