损伤middot中毒蛇咬伤 [复制链接]

后台回复“蛇咬伤”可直接获取

作者：

RobertA.Barish,MD,MBA,UniversityofIllinoisatChicago;

ThomasArnold,MD,DepartmentofEmergencyMedicine,LSUHealthSciencesCenterShreveport

最后一次全面审校/修订者7月

内容末次修改日期8月

毒物学中心报告美国的咬螫伤病例数每年超过6万，约人死亡。每年有45,例为蛇咬伤病例（其中7～8例为毒蛇咬伤，约5例死亡）。蛇咬伤中大多数伤者和几乎所有死亡者均由响尾蛇所致。其次为铜头蛇及棉口蛇。银环蛇（眼镜蛇类）和一些进口蛇类（被动物园、学校、养蛇场、业余和职业养蛇者所收养的蛇）引起的咬伤约占1%。

多数被咬者为17～27岁的男青年，其中50%为醉酒者和故意玩耍或激惹蛇后所致。蛇咬伤以上肢为最多见。其中美国每年有5或6人死亡。死亡的危险因素包括高龄和低龄，处理圈养的蛇（而非野外遭遇），延误治疗和治疗不当。

在美国之外地区致死性蛇咬伤更多见，每年造成死亡达10万例。

蛇毒组成复杂，主要是具有酶活性的蛋白质。虽然酶起着重要作用，但毒液的致命成分是体量更小的多肽。大多数蛇毒成分与受害者多种有生理性作用的受体结合而起作用，试图将蛇毒按某些特点进行系统性分类（如，神经毒素、血液毒素、心脏毒素和肌肉毒素）可能会引起误解并致临床判断失误。

大多数北美蝮蛇的综合毒素可产生局部和全身作用（如，凝血障碍）。发病机理包括：

局部组织损伤，引起水肿和瘀斑

血管内皮损伤

溶血

弥漫性血管内凝血（DIC）样（去纤维蛋白）综合征

肺、心、肾及神经病变

蛇毒可改变毛细血管通透性，使电解质、白蛋白和红细胞通过血管壁外渗到被毒液侵及部位。这一现象也可发生在肺、心肌、肾脏和腹膜，但很少累及中枢神经。继发于严重蝮蛇中毒的常见临床表现为：

水肿：起初为水肿、低白蛋白血症和血液浓缩。

低血容量：随后血液和体液集中到微循环而致低血压、乳酸酸中毒和休克，严重者出现多系统脏器功能衰竭。有效循环血容量下降可导致心脏衰竭和肾脏功能衰竭。

出血：临床上最显著的血小板减少症（血小板计数20,/μL）常见于被响尾蛇咬伤的严重病例，可单独存在或伴发其他凝血障碍。蛇毒引起的血管内凝血可激发DIC样综合征而引起出血。

肾衰竭：肾衰竭可继发于严重低血压、溶血、横纹肌溶解、肾毒性毒液作用或DIC样综合征。某些严重响尾蛇咬伤病例可见蛋白尿、血红蛋白尿和肌红蛋白尿。

大多数北美蝮蛇蛇毒仅轻微影响神经肌肉传导，而莫哈韦蛇和东部菱背响尾蛇的蛇毒可引起严重的神经损害。

银环蛇

银环蛇蛇毒主要含有神经毒成分，有突触前神经肌肉传导阻滞作用，可导致呼吸麻痹。由于没有蛋白水解酶活性，故咬伤部位的症状及体征轻微。

无论是被毒蛇或无毒蛇咬伤，都会引起恐惧，伴有自主神经症状（如，恶心、呕吐、心动过速、腹泻和出汗），难以从中识别是否为毒液螫入的全身表现。

无毒蛇咬伤仅有局部症状和体征，一般是疼痛和在咬伤部位有2～4排蛇上颌的咬痕。

蛇毒螫入后，依据中毒程度和毒蛇种类不同出现局部、全身、或合并表现。也可能出现过敏反应，特别见于有过敏史的耍蛇人。

约25%的蝮蛇咬伤为无毒的（蛇毒未释放），无全身症状和体征。

局部特征包括≥1个毒牙牙印或咬痕。若有蛇毒螫入，一般在30～60分钟内在咬伤部位及邻近组织出现水肿和红斑。伤口有渗出提示蛇毒螯入。水肿进展迅速并在数小时内累及整个肢体。可出现局部淋巴管炎和淋巴结肿大触痛，咬伤部位皮温升高。中等或严重蛇毒螫入者(蛇咬伤:诊断)，瘀斑较为普遍，在咬伤后3～6小时出现于咬伤部位及其周围。咬伤后瘀斑最严重

东部和西部的菱形蛇

棉口蛇

草原，太平洋和林区响尾蛇

咬伤周围皮肤可出现张力增大、变色。咬伤处通常在8小时内出现浆液性大疱、出血或合并出现。北美响尾蛇咬伤所致的水肿可以很严重但一般仅局限于皮肤和皮下组织，毒液注入即便多也很少有筋膜下水肿，或筋膜间隔综合征（筋膜间隔压力≥30mmHg1小时以上或在舒张压以下30mmHg范围内）。响尾蛇注毒后周围组织坏死较多见。大多数毒液对软组织的影响在2至4天内达到最大。

瘀斑不常见于铜头蛇和莫哈韦响尾蛇咬伤。

咬伤的全身症状包括恶心、呕吐、出汗、焦虑、意识障碍、自发性出血、发热、胸痛、呼吸困难、感觉异常、低血压和休克。部分响尾蛇咬伤者口腔可出现橡胶味、薄荷味和金属味。大多数北美蝮蛇咬伤引起轻微神经肌肉传导异常，包括全身虚弱、感觉异常和自发性肌束颤动，有些病人也有精神状态改变。莫哈韦蛇和东方菱背响尾蛇可引起严重的神经功能异常，包括呼吸抑制。

过敏者会迅速出现全身表现。

响尾蛇蛇毒螫入可引起不同的凝血功能异常，包括血小板减少、凝血酶原时间延长（按国际正常化比率测定）、部分凝血活酶时间（aPTT）延长、低纤维蛋白原血症和纤维蛋白降解产物升高，上述变化也可共同存在，呈DIC样综合征。血小板减少通常为首发表现，可不伴其他症状，或在凝血障碍情况下引起自发性出血。凝血障碍典型表现为咬伤部位、静脉穿刺处或黏膜表面出血，也可有鼻出血，齿龈出血，呕血、便血、血尿，或兼而有之。红细胞压积升高是早期继发于水肿和血液浓缩后出现的表现。之后，红细胞压积会因为补液与DIC样综合征引起的失血而下降。严重病例中溶血可使血细胞比容迅速下降。

疼痛和肿胀可能很轻或不明显，症状通常很短暂。这种蛇的咬伤时缺乏局部症状体征，会使人误认为是无毒咬伤，使伤者和医生产生没有危险的错觉。

需要假定每个毒蛇咬伤的伤口都有毒液螯入，即使咬伤后并没有毒液螯入的迹象。

被咬肢体无力可在数小时内变得明显。全身神经肌肉症状可延迟至12小时出现，包括虚弱和嗜睡、感觉变化（包括欣快感和嗜睡）；脑神经麻痹则出现上睑下垂、复视、视力模糊、发声障碍和吞咽困难，还可有多涎、肌肉搐搦、呼吸窘迫和衰竭。神经毒性一旦出现，很难逆转，症状可持续3～6日。如不治疗患者会死于呼吸衰竭。

鉴定毒蛇种类

确定中毒程度

明确诊断需要积极确认毒蛇种类，