白斑患者心理治疗怎么做 http://www.wxlianghong.com/bbzl/yytj/2536.html帕金森病基层诊疗指南
原发性帕金森病，简称为帕金森病（Parkinson′sdisease，PD）是发生于中老年人群的神经系统变性疾病，隐袭起病，进展缓慢，其特征性病理改变为黑质多巴胺能神经元进行性退变减少和路易小体形成，导致纹状体区多巴胺递质减少，从而临床上出现运动迟缓、静止性震颤、肌强直和姿势平衡障碍等特征性症状，同时伴各种非运动症状，如嗅觉障碍、便秘、睡眠障碍等。诊断主要依靠详尽的病史和完整的神经系统体格检查，尚无确诊的特异检查。
01病情评估
目前临床上帕金森病病情评估方法较多，其中修订的Hoehn?Yahr分级和UPDRS最为常用。前者用于记录病情轻重，评估方法简便易行；当需要详细评估患者运动功能障碍的程度及对治疗评判时常采用UPDRS，评估者需要进行专业量表的培训。
1.修订的Hoehn?Yahr分级：
目前临床上常用的帕金森病分级方法是修订的Hoehn?Yahr分级，根据病情严重程度可分为5级，分别为：0级，无症状；1.0级，单侧患病；1.5级，单侧患病，并影响到躯干中轴的肌肉，或另一侧躯体可疑受累；2.0级，双侧患病，未损害平衡；2.5级，轻度双侧患病，姿势反射稍差，但是能自己纠正；3.0级，双侧患病，有姿势平衡障碍，后拉试验阳性；4.0级，严重残疾，仍可独自站立或行走；5.0级，不能起床，或生活在轮椅上。处于1.0~2.5级的患者可以被称为早期，处于3.0级的患者可以被称为中期，4.0~5.0级的患者属于疾病的晚期。有些患者处于相邻两个级别之间，很难确切划分。
2.UPDRS：UPDRS是一个较为全面评估帕金森病病情严重程度的工具。它共42项，分为4个部分，可以对帕金森病患者的运动、日常生活能力、病程发展程度、治疗后的状态、治疗的不良反应和并发症等方面作出客观的评价，是目前国际上公认的临床评价帕金森病的标准工具。量表分值越高，表示症状越严重。
02鉴别诊断
主要需要与以下疾病进行鉴别：
1.继发性帕金森综合征：
帕金森症是由明确的病因引起，如感染、药物、中毒、脑动脉硬化、外伤等，相关的病史结合不同疾病的临床特征是鉴别诊断的关键。老年人基底节区多发性腔隙性梗死可引起血管性帕金森综合征，患者有高血压、动脉硬化及卒中史，症状对称，步态障碍较明显，震颤少见，常伴锥体束征。药物诱导帕金森综合征的高风险药物包括干扰中枢儿茶酚胺储存的丁苯那嗪和利血平，以及干扰儿茶酚胺合成的甲基多巴。另外，钙通道阻滞剂氟桂利嗪和桂利嗪具有多巴胺受体阻断特性，并可能影响多巴胺的储存和释放。大多数典型和非典型抗精神病药物具有药物诱导帕金森综合征的高风险，对于必须服用这类药物的患者，应避免同时使用多种抗精神病药物。将非典型抗精神病药物改为喹硫平和氯氮平是安全的。见表1。
2.伴发于其他神经变性疾病的帕金森综合征：许多神经变性疾病具有帕金森症表现。见表1。除程度不一的帕金森症表现外，还有其他征象，如不自主运动、垂直性眼球凝视障碍（见于进行性核上性麻痹）、直立性低血压（如多系统萎缩P型）、小脑性共济失调（如多系统萎缩C型）、早期出现严重的痴呆和视幻觉（路易体痴呆）、角膜色素环（肝豆状核变性）、皮质复合感觉缺失和锥体束征（皮质基底节变性）。这些疾病所伴发的帕金森症状，以强直、少动为主，静止性震颤很少见，以双侧起病（除皮质基底节变性外），对左旋多巴治疗不敏感。
3.其他：帕金森病早期患者尚需鉴别下列
①特发性震颤，大多有家族史，各年龄段均可发病，姿势性或动作性震颤为唯一表现，无肌强直和运动迟缓，饮酒或用普萘洛尔后震颤可显著减轻，见表2。
②抑郁症可伴有表情贫乏、言语单调、随意运动减少，但无肌强直和震颤，抗抑郁剂治疗有效。
03治疗
（一）药物治疗
药物治疗的原则是以达到有效改善症状、提高工作能力和生命质量为目标。提倡早期诊断、早期治疗。应坚持“剂量滴定”以避免产生药物的急性不良反应，力求实现“尽可能以小剂量达到满意临床效果”的用药原则，避免或降低运动并发症尤其是异动症的发生率。治疗应强调个体化特点。进行抗帕金森病药物治疗时，特别是使用复方左旋多巴制剂及多巴胺受体激动剂时不能突然停药，以免发生撤药恶性综合征，即突然停用抗帕金森病药物引起肌强直、高热、肌酶增高、意识障碍伴自主神经功能障碍等临床症状。
1.常用药物及注意事项：
（1）抗胆碱能药：目前国内主要应用苯海索，药理作用为选择性阻断纹状体的胆碱能神经通路，剂量为1~2mg、3次/d。主要适用于伴有震颤的患者。对年龄60岁的患者，要告知长期应用本类药物可能会导致其认知功能下降，所以要定期复查认知功能；对≥60岁的患者应慎用抗胆碱能药。狭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。
（2）金刚烷胺：本药物能够促进纹状体多巴胺的合成和释放，减少神经细胞对多巴胺再摄取，剂量为50~mg、2~3次/d，末次应在下午4：00前服用。对少动、强直、震颤均有改善作用，并且对改善异动症有帮助。肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用。
（3）复方左旋多巴（多巴丝肼、卡左双多巴缓释片）：左旋多巴可以脱羧生成多巴胺，初始用量为62.5~.0mg、2~3次/d，根据病情而逐渐增加剂量至疗效满意和不出现不良反应的适宜剂量维持，餐前1h或餐后1.5h服药。活动性消化道溃疡者慎用，狭角型青光眼、精神病患者禁用。运动并发症是帕金森病中晚期常见的症状，包括症状波动和异动症，多由长期及高剂量左旋多巴诱发。以往多主张尽可能推迟应用复方左旋多巴；现有证据提示早期应用小剂量（≤mg/d）并不增加异动症的发生。建议复方左旋多巴单药治疗时剂量不超过mg/d（以左旋多巴含量计）。
（4）多巴胺受体（DR）激动剂：药理作用为与DR结合，兴奋DR。目前大多推崇非麦角类DR激动剂为首选药物。激动剂均应从小剂量开始，逐渐增加剂量至获得满意疗效而不出现不良反应为止。DR激动剂的不良反应与复方左旋多巴相似，它的症状波动和异动症发生率低，而体位性低血压、脚踝水肿和精神异常（幻觉、食欲亢进、性欲亢进等）的发生率较高。目前国内上市多年的非麦角类DR激动剂有：①吡贝地尔缓释剂：初始剂量为50mg、1次/d，易产生不良反应患者可改为25mg、2次/d，第2周增至50mg、2次/d；有效剂量为mg/d，分3次口服，最大剂量不超过mg/d。②普拉克索：有常释剂和缓释剂2种剂型。常释剂的用法：初始剂量为0.mg、3次/d（个别易产生不良反应患者则为1~2次/d），每周增加0.mg、3次/d，一般有效剂量为0.~0.mg、1次/d，最大剂量不超过4.mg/d。缓释剂的用法：每日的剂量与常释剂相同，但为1次/d服用。
③罗匹尼罗：包括常释片和缓释片。初始剂量为0.25mg、3次/d，每服用1周后每日增加0.75mg至3.00mg/d，一般有效剂量为3.00~9.00mg/d，分3次口服，最大剂量为24.00mg/d。
④罗替高汀贴片：为经皮肤吸收的DR激动剂。初始剂量2mg，贴于皮肤之上，1次/d，每使用1周后每日增加2mg。一般有效剂量早期患者为4~8mg/d，中晚期患者为8~16mg/d。
（5）单胺氧化酶B型（MAO?B）抑制剂：抑制多巴胺的重摄取及突触前受体。主要有司来吉兰和雷沙吉兰。司来吉兰的用法为2.5~5.0mg、1~2次/d，在早晨、中午服用，勿在傍晚或晚上应用，以免引起失眠。雷沙吉兰的用量为1mg、1次/d，早晨服用，胃溃疡者慎用。MAO?B抑制剂与5?羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、5?羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）、三环类和四环类抗抑郁药物联合使用时，有发生严重不良反应的报告，因此与抗抑郁药物联合应用时应谨慎或避免联用。
（6）儿茶酚?O?甲基转移酶（COMT）抑制剂：在疾病早期选用COMT抑制剂恩他卡朋与复方左旋多巴合用，可以增强复方左旋多巴疗效但可能增加异动症发生；在疾病中晚期，当复方左旋多巴疗效减退时，添加恩他卡朋可达到进一步改善症状的作用。恩他卡朋用量为每次~mg，服用次数与复方左旋多巴相同，若每日服用复方左旋多巴次数较多，也可少于复方左旋多巴次数。需与复方左旋多巴同服，单用无效。其药物不良反应有腹泻、头痛、多汗、口干、转氨酶升高、腹痛、尿色变黄等。
2.针对不同时期的运动症状的药物治疗决策：
（1）早期（Hoehn?Yahr1.0~2.5级）：一旦早期诊断，即应尽早开始治疗。药物治疗包括疾病修饰治疗药物和症状性治疗药物。疾病修饰治疗药物除了可能的疾病修饰作用外，也具有改善症状的作用；症状性治疗药物除了能够明显改善疾病症状外，部分也兼有一定的疾病修饰作用。疾病修饰治疗的目的是延缓疾病的进展。目前，临床上可能有疾病修饰作用的药物主要为MAO?B抑制剂。症状性药物治疗首选药物应遵循以下原则（图2）：①非老年起病患者：在不伴有认知功能减退的情况下，可有如下选择：非麦角类DR激动剂；MAO?B抑制剂；金刚烷胺；复方左旋多巴；复方左旋多巴＋COMT抑制剂。首选药物并非按照以上顺序，需根据不同患者的具体情况而选择不同方案。若遵照美国、欧洲的治疗指南，首选方案为非麦角类DR激动剂、MAO?B抑制剂或复方左旋多巴+COMT抑制剂；若患者由于经济原因不能承受高价格的药物，则首选方案为金刚烷胺；若因特殊工作之需，力求显著改善运动症状，或出现认知功能减退，则首选方案为复方左旋多巴或复方左旋多巴＋COMT抑制剂；也可在小剂量应用方案非麦角类DR激动剂、MAO?B抑制剂或金刚烷胺时，同时小剂量联合应用复方左旋多巴。对于震颤明显而其他抗帕金森病药物疗效欠佳的情况下，可选用抗胆碱能药，如苯海索。
②老年起病或有伴认知功能减退的患者：一般首选复方左旋多巴治疗。随着症状的加重，疗效减退时可添加DR激动剂、MAO?B抑制剂或COMT抑制剂治疗。尽量不应用抗胆碱能药物，尤其针对老年男性患者，因其具有较多的不良反应。
（2）中晚期（Hoehn?Yahr3~5级）：中晚期帕金森病，尤其是晚期帕金森病的临床表现极其复杂，其中有疾病本身的进展，也有药物不良反应或运动并发症的因素参与其中。对中晚期帕金森病患者的治疗，一方面要继续力求改善患者的运动症状；另一方面要妥善处理一些运动并发症。运动并发症（症状波动和异动症）是帕金森病中晚期常见的症状，调整药物种类、剂量及服药次数可以改善症状，手术治疗如脑深部电刺激术（deepbrainstimulation，DBS）亦有疗效。
①症状波动的治疗：症状波动主要包括剂末恶化、“开?关”现象。处理原则见图3。
剂末恶化的处理方法为：
?不增加服用复方左旋多巴的每日总剂量，而适当增加每日服药次数，减少每次服药剂量（以仍能有效改善运动症状为前提），或适当增加每日总剂量（原有剂量不大的情况下），每次服药剂量不变，而增加服药次数。
?由常释剂换用控释剂以延长左旋多巴的作用时间，更适宜在早期出现剂末恶化，尤其发生在夜间时为较佳选择，剂量需增加20%~30%。
?加用长半衰期的DR激动剂，其中普拉克索、罗匹尼罗为B级证据，卡麦角林、阿朴吗啡为C级证据，溴隐亭不能缩短“关”期，为C级证据，若已用DR激动剂而疗效减退可尝试换用另一种DR激动剂。
?加用对纹状体产生持续性多巴胺能刺激的COMT抑制剂，其中恩托卡朋为A级证据，托卡朋为B级证据。?加用MAO?B抑制剂，其中雷沙吉兰为A级证据，司来吉兰为C级证据。
?避免饮食（含蛋白质）对左旋多巴吸收及通过血脑屏障的影响，宜在餐前1h或餐后1.5h服药，调整蛋白饮食可能有效。
?手术治疗主要为丘脑底核（STN）行DBS可获裨益，为C级证据。对“开?关”现象的处理较为困难，可以选用口服DR激动剂，或可采用微泵持续输注左旋多巴甲酯、乙酯或DR激动剂（如麦角乙脲等）。
②异动症的治疗：异动症又称为运动障碍，包括剂峰异动症、双相异动症和肌张力障碍。处理原则见图4。
对剂峰异动症的处理方法为：
?减少每次复方左旋多巴的剂量。
?若患者是单用复方左旋多巴，可适当减少剂量，同时加用DR激动剂，或加用COMT抑制剂。
?加用金刚烷胺（C级证据）。
?加用非典型抗精神病药如氯氮平。
?若使用复方左旋多巴控释剂，则应换用常释剂，避免控释剂的累积效应。
对双相异动症（包括剂初异动症和剂末异动症）的处理方法为：
?若在使用复方左旋多巴控释剂应换用常释剂，最好换用水溶剂，可以有效缓解剂初异动症。
?加用长半衰期的DR激动剂或延长左旋多巴血浆清除半衰期的COMT抑制剂，可以缓解剂末异动症，也可能有助于改善剂初异动症。微泵持续输注DR激动剂或左旋多巴甲酯或乙酯可以同时改善异动症和症状波动，目前正在试验口服制剂是否能达到同样效果。
其他治疗异动症的药物如作用于基底节非多巴胺能的腺苷A2A受体拮抗剂等治疗效果的相关临床试验正在开展。
对晨起肌张力障碍的处理方法为：
睡前加用复方左旋多巴控释片或长效DR激动剂，或在起床前服用复方左旋多巴常释剂或水溶剂；
对“开”期肌张力障碍的处理方法同剂峰异动症。
手术治疗方式主要为DBS，可获裨益。
3.针对非运动症状的药物治疗决策：帕金森病的非运动症状涉及许多类型，主要包括感觉障碍、精神障碍、自主神经功能障碍和睡眠障碍，需给予积极、相应的治疗。（1）精神障碍的治疗：最常见的精神障碍包括抑郁和/或焦虑、幻觉、认知障碍或痴呆等。首先需要甄别患者的精神障碍是由抗帕金森病药物诱发，还是由疾病本身导致。若为前者则依次按顺序逐减或停用如下抗帕金森病药物：抗胆碱能药、金刚烷胺、MAO?B抑制剂、DR激动剂；若采取以上措施症状仍然存在，在不加重帕金森病运动症状的前提下，可将复方左旋多巴逐步减量。如果药物调整效果不理想，则提示患者的精神障碍可能为疾病本身导致，需对症用药。针对幻觉和妄想的治疗，推荐选用氯氮平或喹硫平，氯氮平会有1%~2%的概率导致粒细胞缺乏症，故需监测血细胞计数。对于抑郁和/或焦虑的治疗，可应用SSRI，也可应用DR激动剂，如普拉克索既可以改善运动症状，同时也可改善抑郁症状。劳拉西泮和地西泮可用于缓解易激惹状态。针对认知障碍和痴呆的治疗，可应用胆碱酯酶抑制剂。
（2）自主神经功能障碍的治疗：最常见的自主神经功能障碍包括便秘、泌尿障碍和体位性低血压等。
①对于便秘，摄入足够的液体、水果、蔬菜、纤维素和乳果糖（10~20g/d）或其他温和的导泻药物能改善便秘症状，如乳果糖、龙荟丸、大黄片、番泻叶等；也可加用胃蠕动药，如多潘立酮、莫沙必利等。需要停用抗胆碱能药并增加运动。
②对泌尿障碍中的尿频、尿急和急迫性尿失禁的治疗，可采用外周抗胆碱能药，如奥昔布宁、溴丙胺太林、托特罗定和莨菪碱等；而对逼尿肌无反射者则给予胆碱能制剂（但需慎用，因会加重帕金森病的运动症状），若出现尿潴留，应采取间歇性清洁导尿，若由前列腺增生肥大引起，严重者必要时可行手术治疗。
③体位性低血压患者应增加盐和水的摄入量；睡眠时抬高头位，不要平躺；可穿弹力裤；不要快速地从卧位或坐位起立；首选α?肾上腺素能激动剂米多君治疗；也可使用选择性外周多巴胺受体拮抗剂多潘立酮。
（3）睡眠障碍的治疗：睡眠障碍主要包括失眠、RBD、EDS。如果与夜间的帕金森病症状相关，加用左旋多巴控释剂、DR激动剂或COMT抑制剂则会有效。如果正在服用司来吉兰或金刚烷胺，尤其在傍晚服用者，首先需纠正服药时间，司来吉兰需在早晨、中午服用，金刚烷胺需在下午4：00前服用；若无明显改善，则需减量甚至停药。或选用短效的镇静安眠药。对RBD患者可睡前给予氯硝西泮，一般0.5mg/晚。EDS可能与帕金森病的严重程度和认知功能减退有关，也可与抗帕金森病药物DR激动剂或左旋多巴应用有关。如果患者在每次服药后出现嗜睡，则提示药物过量，将用药减量会有助于改善EDS；也可予左旋多巴控释剂代替常释剂，可能会有助于避免或减轻服药后嗜睡。
（4）感觉障碍的治疗：最常见的感觉障碍主要包括嗅觉减退、疼痛或麻木、RLS。目前尚无明确措施能够改善嗅觉障碍。疼痛或麻木在帕金森病患者中比较常见，可以由帕金森病本身引起，也可以是伴随骨关节病变所致，如果抗帕金森病药物治疗“开期”疼痛或麻木减轻或消失，“关期”复现，则提示由帕金森病所致，则调整抗帕金森病治疗以延长“开期”。反之，则由其他原因引起，选择相应的对症治疗。对伴有RLS的患者，在入睡前2h内选用DR激动剂如普拉克索，或给予复方左旋多巴。
（二）非药物治疗
1.手术治疗：早期药物治疗显效明显，而长期治疗的疗效明显减退，或出现严重的运动波动及异动症者可考虑DBS治疗，详见中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识。需要强调的是手术可以明显改善运动症状，但不能根治疾病，术后仍需应用药物治疗，但可相应减少剂量。手术需严格掌握其适应证，继发性帕金森综合征和帕金森叠加综合征不适合DBS治疗。DBS对肢体震颤和/或肌强直有较好的疗效，但对躯体性中轴症状如姿势平衡障碍则无明显疗效。2.中医、康复与运动疗法：中医或针灸等作为辅助手段对改善运动及非运动症状也可起到一定的作用。康复与运动疗法对帕金森病症状的改善乃至对延缓病程的进展可能都有一定的帮助。帕金森病患者多存在步态障碍、姿势平衡障碍、语言和/或吞咽障碍等，可以根据不同的行动障碍进行相应的康复或运动训练。如健身操、太极拳、慢跑等运动；进行语言障碍训练、步态训练、姿势平衡训练等。特别是姿势平衡障碍，可让患者主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越物体（真实的或假想的）等可能有益。必要时使用助行器甚至轮椅，做好防护。若能每日坚持，则有助于提高患者的生活自理能力，改善运动功能，并能延长药物的有效期。关于传统医学多种类型的干预方法与抗帕金森病药物的联合治疗的临床证据与推荐建议，见表3。
3.心理疏导：帕金森病患者多存在抑郁等心理障碍，抑郁可以发生在帕金森病运动症状出现前和出现之后，是影响患者生命质量的主要危险因素之一，同时也会影响抗帕金森病药物治疗的有效性。因此，对帕金森病的治疗不仅需要
