导语：急性肾小管坏死是一种临床症状，主要是由于肾脏缺血、肾中毒，导致肾功能急骤、进行性减退。根据病因的不同，其症状也会有很大的差异。急性肾小管坏死的治疗方法有：综合治疗、病因治疗、药物治疗、手术治疗、血液净化治疗等。其预后与原发病、并发症、年龄、肾功能损害程度、是否及时诊断、是否有多脏器功能紊乱综合征等因素有关。
01肾小管急性坏死的病因和临床表现
1、发病机理
急性肾缺血或肾毒性是导致急性肾小管坏死的重要原因。此外，血液溶血及某些感染也是常见的。肾脏缺血与肾脏毒性也可能是并发的。失血性休克，消化道体液丢失，大面积烧伤，利尿药物过量等。有效血容量：血液分布失调，肾病综合征，充血性心力衰竭，心脏压塞，严重肺栓塞，门静脉高压。急性毛细血管通透性增加：感染性休克，过敏性休克.肾病综合征，非甾体抗炎药物。血管疾病：主动脉、肾脏动脉血栓、血栓性微血管疾病.其它：妊娠高血压、肌球蛋白尿。ATN的高危因素有：慢性肾脏病史、糖尿病、高血压、冠心病、周围血管病、多种肾损害。
2、征兆
急性肾小管坏死的临床表现根据病因的不同而有所不同，一般发病比较突然，全身症状比较明显。早期尿量减少或尿色加深，后期会出现乏力、食欲不振、恶心、呕吐、瘙痒等症状。
(1)高血钾
在第一个星期内，是造成病人死亡的首要因素。临床上有嗜睡、恶心、呕吐、肢体麻木、胸闷、心律失常、心脏骤停等症状。低钠血症：病人会出现眩晕，定向力丧失，抽搐，甚至昏迷。酸中毒：早期的症状是嗜睡，恶心，呕吐，疲乏，呼吸深，有时会晕倒。毒素中毒：多尿会导致身体各系统的症状，比如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、咳嗽、胸痛、躁动、抽搐、出血、贫血、昏迷等。
(2)多尿阶段
在少尿期以后，患者的尿量会逐步增加，每天的尿量可以达到-毫升，这是肾功能的逐步恢复。脱水、低血钾、肌肉软弱无力、麻木、呼吸困难、腹胀、心律失常等，可伴随着大量的水和电解质从尿液中排出。
(3)恢复时间
这一时期的患者多有消瘦、易疲劳、肌肉无力等症状。肾功能的完全恢复通常要1年左右，个别病人会出现不同程度的肾脏损伤。非少尿型的症状是心脏手术后、使用氨基糖苷类抗生素、造影剂等。非少尿型的患者不会出现少尿期的症状，通常是多尿期和恢复期。
(4)高解析度
由于大面积外伤，烧伤，挤压伤，手术后，严重感染，高烧，败血症等。病人的生命体征很重，其中以高血钾及代谢性酸中毒为主。中毒后出现明显的神经系统症状，主要有嗜睡、昏迷、癫痫、抽搐等。
02急性肾小管坏死的诊治要点与临床应用
1、检查
医生可以根据病人的症状，血管杂音、呼吸音异常、啰音、肾区叩痛、胸腔积液、腹腔积液等心肺受累的症状。
(1)化验
根据血常规检查，可以根据血常规的计数、比例来判断贫血、溶血、感染等。血液生化指标可作为评价病人肝肾功能、电解质、代谢状况等指标的指标，为临床诊治提供依据。有些病人会有血尿、轻度蛋白尿、各种管型、尿白细胞等症状，但如果是重金属中毒，则会有大量的蛋白尿和血尿。尿比重下降，尿中钠浓度升高，等渗尿和尿钠水平升高，有助于临床的诊断。
(2)影像学
超声是诊断急性肾小管坏死的首选方法，有助于明确急慢性肾功能低下的原因。如果出现急性炎症、浸润性病变、梗阻、肾体积不均匀等情况，需要考虑肾血管疾病。临床上可以通过体检、病史、血常规、血生化、尿生化、尿生化、超声、CT、病理活检等综合分析，确诊为少尿、无尿、尿色加深、乏力、恶心、呕吐、瘙痒等。同时，检查肾前性少尿、肾后性尿路梗阻、急性间质病变等也要重视。
2、诊断
(1)肾虚
肾前性少尿的病人往往有心脏功能不全或心衰的历史。肾前性少尿的病人，其氮质血症通常较轻，在补充容量后，尿量增加，血肌酐也会恢复到正常水平。肾前性少尿的尿常规变化不大，尿比重大于1.，尿渗透浓度mOsm/kg。如果是老年人肾前性少尿，且心脏功能不全，则有可能发展成急性肾小管坏死。
(2)后肾功能障碍
肾后性尿道梗阻的病人多有泌尿系结石、盆腔肿瘤、手术史，临床上可出现完全性无尿、间断性无尿、肾绞痛、肾区叩击痛等症状。膀胱导尿具有诊断与治疗双重作用，经膀胱导尿等方法，可使肾功能快速改善。此外，还可以通过超声、X线等泌尿系统的成像来迅速作出诊断。
(3)急性间质损伤
根据急性间质性肾炎的发病原因和临床症状，比如有药物过敏、感染、肾脏部位疼痛等。急性间质损害常与急性肾小管坏死相鉴别，需要通过病理组织学检查来确定。
结语：根据病程的不同，急性肾小管坏死的处理原则也不尽相同。治疗方法有一般治疗、病因治疗、药物治疗、手术治疗、血液净化等。在少尿期、多尿期可以进行透析，同时要注意纠正体内的水电解质紊乱；在恢复期，不需要特别的治疗，尽量不要服用肾毒性的药物，还要注意观察尿量的变化，医院复查。大多数病人经过积极的治疗，可以在几个星期到几个月里逐步恢复，少数病人出现了严重的并发症，甚至会有生命危险，难以治疗。正确的生活方式可以有效地改善病人的生存质量，改善病人的预后。病人家属要加强对病人的日常护理，严格按照医生的要求用药，并定期带病人进行随访。用药过程中要密切监测每天的尿量、血压、体温等变化，同时要考虑药物的副作用。如果身体有任何不舒服的地方，请立即通知医生。同时，要避免服用对肾脏有损伤的药品。
