血液肿瘤患者接种不接种新冠肺炎疫苗 [复制链接]

在不同国家和地区，血液病患者不同程度地受到新冠肺炎疫情的影响。一项纳入例感染新冠肺炎的血液肿瘤患者（主要是住院患者）的Meta分析结果显示，死亡率达34%（95％CI：28-39）。死亡率因疾病类型而异：获得性骨髓衰竭患者人群为53％，急性白血病患者为41％，淋巴瘤患者为32％，慢性淋巴细胞白血病患者为31％，骨髓增生性肿瘤患者为34％。一项来自美国对例感染COVID-19的成年人的研究显示，30天死亡或转移到临终关怀的比率为11.8％（SD2.5％）。良性血液病患者如血红蛋白病、血友病、动脉或静脉血栓栓塞和自身免疫血细胞减少症患者感染新冠肺炎的死亡率不清楚，但与一般人群类似，受年龄和合并症的影响。

目前获批上市的COVID-19疫苗在普通人群中安全有效。由于血液病患者合并新冠肺炎病死率高，因此该人群应该优先考虑接种COVID-19疫苗。然而，这些疫苗共同点是在3期临床试验中没有纳入这些患者。这些临床试验的相关排除标准包括使用免疫抑制剂或免疫调节剂、免疫球蛋白或血液制品的患者及自身免疫性疾病例如免疫性血小板减少性紫癜患者。大多数血液病患者不符合入组条件。因此COVID-19疫苗在血液病患者中有效性目前尚无可靠数据。

血液疾病及其治疗方法是异质性的，因此对感染或疫苗接种的免疫反应也会有所不同。一项报告了21例慢性淋巴细胞白血病患者的研究结果显示，14例（67％）患者检测出SARS-CoV-2核衣壳IgG抗体。未出现抗体的患者既包括未接受过治疗的患者也包括接受慢性淋巴细胞白血病治疗的患者。造血干细胞移植的受者和嵌合抗原受体（CAR）T细胞疗法患者接种疫苗后血清转化率为66％（25/38）。有趣的是，在这些患者中B细胞淋巴细胞减少者也可以检测到SARS-CoV-2抗体。在8例急性白血病患者中，7例检测到抗外部刺突糖蛋白和内部核衣壳抗体（88％）。与一般人群相比，抗体产生率较低，出现慢。SARS-CoV-2在该组中的特定细胞免疫有待阐明。

一项对例血液病患者的回顾研究结论是，疫苗的保护胜过接种疫苗带来的的微小风险，尽管证据级别较低。遗憾的是，仍然缺乏关于评估血液病患者接种疫苗效力的随机安慰剂对照的临床试验。来自一项在例血液肿瘤患者中开展的重组带状疱疹疫苗（RZV）的随机对照试验，所有患者在接种疫苗之前六个月内均在接受或已接受血液病治疗。结果显示RZV耐受性好，在例患者中有例出现了体液反应（80％[95％CI：73–86]）。对这项方案进行的分析排除了患有以下疾病的患者：非霍奇金B细胞淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病，其体液反应率在20％到50％之间。带状疱疹发生在两例疫苗接种组中，他们接受过利妥昔单抗治疗。这些观察结果证实了B细胞杀伤疗法或B细胞恶性肿瘤会减弱疫苗体液反应和总体疫苗功效。

对特定的血液病或治疗来说，疫苗免疫能诱导原发性还是记忆免疫反应很重要。研究者调查了慢性淋巴细胞白血病患者对重组乙型肝炎疫苗的原发体液免疫反应和对RZV的记忆反应。纳入研究的是未接受过治疗（32例乙肝疫苗和22例RZV疫苗患者）或接受BTK抑制剂6个月以上者（26例乙肝疫苗和41例RZV疫苗患者）。未经治疗的患者对两种疫苗的体液反应都受损，与对以前进行的其他疫苗接种反应类似。在接受BTK抑制剂治疗的患者中，只有1例患者在疫苗接种后3个月检测到乙型肝炎表面抗体。RZV的血清转化比率在BTK抑制剂治疗的患者中为41％（17/41），在数值上比未接受过治疗的患者（59％[13/22]）低。但中期分析，未达到统计学意义。值得注意的是，缺乏体液反应不代表不出现细胞免疫反应。接受伊布替尼治疗的患者的RZV的另一项研究显示，没有血清转换患者中，50％（4/8）出现了T细胞免疫反应。

基于目前的认知可以预测血液病患者对COVID-19的免疫反应是减弱的，需要额外的保护措施以减少COVID-19感染风险。具有家庭接触且容易发生严重并发症的人群已被推荐为每年进行流感疫苗接种的优先群体，遵循此逻辑，也应接种COVID-19疫苗。通过单克隆抗体或高滴度的患者恢复期血浆进行被动免疫已被证明可以减少病毒载量并减少COVID-19并发症。从COVID-19疫苗中是否受益的前景不仅要权衡其耐受性，还要权衡血液病患者COVID-19的易感性和死亡率。前瞻性队列研究将提供这些疫苗的免疫原性信息。倡导将免疫力低下的人纳入关键疫苗的临床试验和加强系统性检测策略以提高对疫苗的免疫反应将有助于保护血液病患者免受目前的和将来可能再次爆发的COVID-19感染。