何权瀛
撰写
医院呼吸科何权瀛
阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructivesleepapnea，OSA）是指由于上气道梗阻，患者在睡眠过程中出现打鼾，且鼾声不规律。呼吸时虽然存在胸腹运动，但没有气流，从而反复出现呼吸暂停、低通气。患者自觉憋气，甚至反复被憋醒，夜尿增多，晨起头痛、头晕、口咽干燥。由于夜间反复出现觉醒和微觉醒，正常睡眠结构被破坏，形成睡眠片段，睡眠效率明显降低，白天出现嗜睡，记忆力下降，严重者认知功能下降。目前国内其患病率为4%~5%。
OSA的危险因素和影响
目前认为引起OSA的主要危险因素包括以下几个方面:（1）上气道解剖学异常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉及鼻部肿瘤等）、Ⅱ度以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长和过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔黏膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩及小颌畸形等。（2）肥胖：很多研究都证实肥胖（BMI≥30kg/m2）是引起OSA的独立危险因素。（3）性别：男性OSA的患病率是女性的2倍（4%比2%）。目前认为男女性别对于OSA患病率影响主要机制是雌激素对于OSA的发病具有保护作用，因此，女性进入绝经期后，男女两性OSA的患病率则大致相同。（4）年龄：目前认为OSA的患病率随着年龄的增加相应升高。睡眠呼吸暂停的患病率从40~60岁呈上升趋势，此后患病率趋于平稳。（5）绝经后状态：绝经后女性OSA的患病率比绝经前高，尤其是50~59岁组患病风险更高。（6）种族：中国人OSA的患病率与白种人相似，其实中国人的肥胖程度远较美国人轻，中国人之所以OSA患病率较高，其颌面部特征可能是亚洲人对OSA易感的因素。（7）家族史：相当一部分OSA患者具有明显的家族发病倾向，这里除了相关的遗传背景因素外还可能和同一家族人中，常常有相同的不良生活习惯，如：饮食习惯和酗酒等因素。（8）吸烟：正在吸烟比不吸烟者罹患OSA的风险更高，重度吸烟者风险最大。（9）酒精摄入：长期大量饮酒会使OSA的患病率增加或程度加重，其主要机制是饮酒后会抑制呼吸中枢。（10）某些特殊疾病：目前认为甲状腺功能减退与睡眠呼吸暂停有关。另外，还有研究发现肢端肥大症与呼吸睡眠暂停相关。
全面正确地认识OSA的病理生理改变有助于深刻认识OSA对人体的各种损害，目前认为OSA患者中发生的主要病理生理改变包括：慢性间歇低氧、交感神经兴奋性升高、氧化应激和抗氧化失衡、局部和全身炎症、胸膜腔内压力反复发生大幅度波动、睡眠结构遭到破坏，从而造成全身多个靶器官损害，因而本病是多种慢性疾病的源头。上述病理生理改变多为本病所特有的，而其他疾病少有的变化。
通常人们的睡眠时间约占其生命的1/3，因此睡眠对于人体的健康是十分重要的。OSA患者由于夜间反复发生睡眠呼吸暂停和恢复呼吸，破坏正常睡眠结构，从而引起一系列损害，包括白天出现不同程度嗜睡以致发生道路交通事故和飞行事故等。其次，睡眠障碍还会严重损伤人的认知功能和降低免疫功能，如果儿童发生睡眠呼吸暂停，可能会影响到儿童的身高发育和智力发育。
OSA的诊断和治疗
首先强调临床医生必须提高OSA的诊断意识，建议在临床工作中遇到以下情况时均应考虑OSA：睡眠过程中反复出现中、重度打鼾，呼吸暂停；晨起口干；白天嗜睡；难以解释的疲劳；高度肥胖；颈部粗短；小颌畸形和下颌后缩；咽腔狭窄或扁桃体中度以上肥大、悬雍垂粗大；严重或顽固性鼻腔阻塞。
其次，对于OSA的高危人群可以进行各种问卷筛查，比如Stop—Bang问卷。白天嗜睡也是诊断OSA的重要证据，应对疑为OSA的患者进行白天嗜睡程度评分，通常采用Epworth嗜睡量表。如果其Epworth嗜睡量表评分≥9分提示日间嗜睡，分数越高，嗜睡严重程度越重。在不具备多导睡眠监测的情况下可以应用不同型号的便携式睡眠监测仪对受试者进行整夜睡眠呼吸监测，包括到患者床旁或家中进行检测；有条件的单位最好进行多导睡眠监测整夜监测。具体的诊断标准为呼吸暂停低通气指数（apneahypopneaindex，AHI）≥5次/h，同时具有白天嗜睡等典型症状。
治疗和管理包括：（1）全方位控制体重。由于肥胖是引起OSA的独立高危因素，因而控制体重对于本病的防控具有十分重要的作用。（2）侧卧位睡眠。体位性OSA的定义为OSA患者由仰卧位变成侧卧位后AHI降低幅度≥50%基础值者，这样的患者可以尝试侧卧位睡眠。（3）具备适应证者进行无创通气治疗，常用的方式为持续气道正压通气治疗。（4）个别患者可能需要佩戴口腔矫治器，甚或进行颌面外科和咽喉部手术，这些都需要严格掌握适应证和禁忌证。
OSA与各系统疾病的关系
目前普遍认为OSA是一种全身性疾病，是多种慢性疾病的源头疾病，也是引起猝死、道路交通事故的重要原因，因而是一个严重的社会问题。
大量研究结果证实OSA可以造成全身多系统、多器官损害，缕述如下：
1.OSA与冠心病：流行病学研究显示OSA患者中冠心病患病率为20%~30%，同时研究结果显示AHI是预测冠心病死亡的独立危险指标。
2.OSA与心律失常：严重OSA患者夜间发生复杂性心律失常的风险是无OSA者的2~4倍，包括心房纤颤、室上性和室性早搏，80%以上的OSA患者呼吸骤停期间出现明显窦性心动过缓，50%以上的重度OSA患者出现窦性停搏、Ⅱ度房室传导阻滞。来自欧洲的多中心研究结果显示需要植入起搏器的患者中OSA患病率高达59%，而68%的房室传导阻滞患者存在OSA。因此，美国心脏协会/美国心脏病学会基金会专家共识建议，对于心脏传导功能正常的OSA患者，治疗OSA应当是缓慢性心律失常的一线治疗的重要内容。对于拟行心脏起搏治疗的缓慢性心律失常患者，特别是夜间出现缓慢心律失常者应先筛查是否患有OSA；如确诊有OSA可进行持续气道正压通气治疗，如果无效再考虑安装起搏器治疗。
3.OSA/中枢性睡眠呼吸暂停（centralsleepapnea，CSA）与心力衰竭：目前已经认识到睡眠呼吸暂停中CSA主要与慢性充血性心力衰竭关系密切。
4.OSA与高血压：OSA是引发高血压的重要原因，而且是第一位原因。高血压患者中30%合并OSA，而OSA患者中50%~90%合并高血压，难治性高血压中OSA患病率高达83%。OSA与高血压两者之间可以互为因果，形成恶性循环。
5.OSA与卒中：研究表明，除高血压、心血管疾病、肥胖等危险因素之外，OSA也是卒中的独立危险因素。50%~70%的卒中患者存在睡眠呼吸紊乱，其中90%为OSA。OSA既是卒中的独立危险因素，又可因卒中而加重或并发OSA，两者形成恶性循环。还有研究结果显示OSA与老年痴呆、帕金森病、癫痫、精神抑郁等关系也十分密切。
6.OSA与糖尿病：国内外研究显示OSA与2型糖尿病、胰岛素抵抗关系十分密切，两者无论是在流行病学、发病机制还是临床方面均有相关性。OSA是引发和加重2型糖尿病的独立危险因素，OSA患者中糖尿病的患病率40%，糖尿病患者中OSA的患病率也高达23%，而且OSA的严重程度与胰岛素抵抗程度显著相关。
7.OSA与消化系统：很早人们就注意到OSA很容易引发胃食管反流（gastroesophagealreflux，GER），后者又会加重OSA。此外，GER还会引起慢性咳嗽和特发性肺间质纤维化。近几年研究结果显示OSA是引发非酒精性肝损害乃至肝硬化的重要原因。
8.OSA与泌尿系统：OSA本身会造成全身血管阻力升高、血液浓缩、血流缓慢、血管内皮受损，会引起和加重慢性肾功能损害乃至肾功能衰竭。有研究结果显示，慢性肾功能衰竭（尿毒症）患者中OSA患病率高达70%~80%。对于这些患者的OSA进行治疗可以明显减缓肾功能损害的进程，减少透析次数。
9.OSA与生殖系统：研究显示，妊娠期如果合并OSA则会发生妊娠高血压综合征，影响孕妇与胎儿的健康，重者会威胁两者的生命。此外，研究发现OSA妊娠者易引起妊娠糖代谢紊乱和糖尿病，影响胎儿生长发育。其次，罹患OSA后还会引起男性性功能障碍，包括性欲低下、阳痿、早泄。OSA还会影响配偶的睡眠、心理、性格，导致夫妻感情不和，甚至家庭破裂。
10.OSA与生长发育：儿童如果患有OSA，不仅会影响身高发育，而且会影响其智力发育，学龄儿童还会影响学习成绩。
11.OSA与耳科、眼科疾病的关系：OSA会造成耳鸣、听力下降、眼底出血、青光眼、视力障碍等不良后果。
OSA还与许多呼吸病的关系密切，包括：（1）OSA是难治性哮喘的重要原因；（2）OSA与慢阻肺疾病关系密切，两者并存称之为重叠综合征，病情进展快，治疗措施与单纯OSA、慢阻肺疾病不同，病死率高；（3）OSA又是慢性咳嗽的重要原因之一，可惜很少引起人们重视；（4）OSA是肺血栓栓塞的独立危险因素；（5）OSA与特发性肺间质纤维化的发病有关，其机制可能与GER有关；（6）OSA可以引发特殊类型的呼吸衰竭；（7）此外，近年来研究表明，OSA还会增加肺癌等恶性肿瘤的发生率，促进恶性肿瘤的转移。
-小结-
尽管OSA/CSA对人体可以产生广泛、长期、严重的危害，然而在临床和科研中，对于与OSA/CSA相关疾病的诊断与治疗缺乏必要的重视。分析其原因大概有以下几个方面：（1）现代医学科学技术发展迅猛，新概念、新技术、新进展日新月异。人们大约是从20世纪80年代开始认识OSA，至今只有约40年的时间。其间有关OSA的文献日新月异，人们还来不及消化和吸收这些东西，主观认识落后于外部客观世界的发展。（2）现代临床医学分科过细，医生视野过窄，专科医生每天只限于诊治、研究与其专业有关的疾病，而对专科以外的疾病的了解则若明若暗，形成管状视野。（3）尽管近年来人们已经认识到临床分科过细的弊端，提出整合医学建议，然而收效甚微。究其原因除了与旧有的习惯性思维、习惯势力有关外，还应该考虑到整合医学的实施可能会影响到各个亚科的潜在利益。
为了解决这些问题，我们建议各专科医生应尽可能开拓视野，冲破单一学科的局限性，积极拓展自己的知识面，尤其是要
