伪装成发作性睡病和抑郁症的阻塞性睡眠呼 [复制链接]

年12月6日，医院张斌教授研究团队在睡眠医学领域期刊SleepandBreathing发表一例与发作性睡病症状极度相似，且合并抑郁表现的阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的病例报告（图1），该报告强调OSA临床表现的复杂性及睡眠疾病诊疗过程的规范性。本研究的共同第一作者为三名在读硕士研究生DhirendraPaudel（年心）、林秋雁、严彩萍。

图1张斌教授研究团队新发表病例报告

（来源：SleepandBreathing官方网站）

阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是以睡眠时打鼾及出现呼吸暂停、醒来时伴随头痛、日间过度嗜睡、认知功能减退等症状为特征的一种疾病，其发病率为9-38%。一方面，日间过度嗜睡、夜间睡眠的紊乱、疲劳、注意力不集中及体重增加是OSA、发作性睡病及抑郁症的共同症状。加之上述疾病之间可能存在共病，因此增加了诊断的复杂性。

另一方面，在一些OSA的病例中，发作性睡病因其低发病率（0.03-0.16%）而被忽视。本研究报告的一例OSA，它既在临床表现上与发作性睡病极度相似，且在病史、量表及访谈评估中均提示存在抑郁症状。该患者仅接受持续气道正压（CPAP）治疗，症状就得到了明显改善。

病历摘要

患者为23岁的未婚男性，主诉为睡眠差、打鼾3年，白天思睡、情绪低落1年。

3年前患者上大学后发现夜间睡眠时打鼾，自觉随体重增加打鼾逐渐加重，有时会突然醒来，睡眠质量差，白天精神欠佳。1年前毕业后参加工作，自感夜间打鼾影响他人，加之睡不好白天精神差，工作压力大，逐渐出现闷闷不乐，对任何事情都提不起兴趣，对事物缺乏主动性，记忆力稍下降，总觉得做事比别人慢一拍，有时在白天工作或与人谈话过程中突然出现睡意袭来，需要小睡一会儿才能缓解。曾有3次半夜醒来时感「鬼压床」，自觉已经清醒，能够感知周围事物，却不能活动身体。半夜醒来多会烦躁不安，需要走走或者坐起来一会儿后才能继续睡眠。上述症状严重影响患者日常生活工作，在家人陪同下于年8月29日到我院门诊就诊。

补充病史：患者从8岁开始在大笑、愤怒或恐惧时会突然感觉身体四肢无力，多累及膝关节，坐位时感不能活动肢体，站立时需蹲下，每次持续约5-8分钟，平均2-3次/年。

体格检查：生命体征正常，身高、体重和体重指数分别为厘米、公斤和31.6kg/m2。扁桃体无肿大，Friedman舌位临床分期IIb期。

诊断和治疗经过：

患者住院后，我们考虑OSA的诊断，发作性睡病及抑郁症待排，并对该患者进行量表测试，量表提示存在明显的抑郁症状及嗜睡症状，如表1所示。在简明国际神经精神病学访谈（MINI）的抑郁访谈里也提示抑郁症的诊断。腹部超声显示脂肪肝和右肾结石，其它常规生化检查和心电图检查均未发现特殊异常。病人拒绝接受腰椎穿刺脑脊液取样（检查下丘脑分泌素水平）。

基线多导睡眠图（PSG）研究于入院当天晚上（8月31日）进行，次日白天进行多次睡眠潜伏期测试（MSLT），晚上再次进行整晚的PSG，结果的数据报告详见表1。在基线PSG中，夜间AHI为72.8/h，周期性肢体运动指数（PLMI）为44.6/h。次日MSLT的5次小睡显示平均睡眠潜伏期为3.8分钟，并出现两次入睡期始发的REM睡眠（SOREMPs）。在CPAP滴定过程中，REM期睡眠从5.6%增加到25.5%，REM潜伏期从84%下降到61.5%。CPAP滴定过程中，残余的呼吸暂停（AHI为14.4/h）在CPAP（压力为13cmH2O）治疗下消失（见表1及图2）。

表1睡眠参数和基线、滴定和随访的问卷得分(Paudeletal.,)

图2基线、滴定和随访的多导睡眠图概述(Paudeletal.,)

随后，患者在没有使用药物的情况下进行为期1周的CPAP治疗，1周后复查PSG和MSLT，并将这些结果与基线数据相比（如表1所示）。结果显示，AHI明显下降，MSLT的REM潜伏期延长，没有出现SOREMPs。同时，患者的日间症状如疲劳和精力不足明显减轻，而夜间打鼾症状完全消失。

年9月9日出院后，患者继续仅接受CPAP治疗。年9月30日门诊随访结果显示，经过1个月的CPAP治疗后，他的抑郁症状明显缓解。（如表1所示）。

讨论

此病例报告的病人出现多种在OSA、发作性睡病和抑郁症三种疾病中的重叠症状：日间过度嗜睡，夜间结构紊乱、疲劳、精力缺乏、注意力不集中、体重增加等。

其中，持续的夜间打鼾、疲劳、肥胖(BMI31)、基线PSG的AHI为72.8/h等，均支持OSA的诊断。然而，23岁的年龄、可疑猝倒、睡瘫、ESS得分21分、平均睡眠潜伏期3.8分钟和基线MSLT出现两次SOREMPs均提示发作性睡病（特别是可疑猝倒）；情绪低落、MINI的抑郁障碍部分、HAMD-17得分18分均提示抑郁。

我们系统地排查了各个鉴别诊断，并未同时治疗三种可能的疾病。首先，仅应用了CPAP治疗，患者的平均睡眠潜伏期延长，SOREMP消失，日间思睡症状缓解，所以暂不支持发作性睡病；此外，没有使用抗抑郁药的情况下，抑郁症状消失，也不支持原发性抑郁障碍。

猝倒是该病例中有诊断意义的症状。猝倒是指在意识清醒的状态下，通常由兴奋或恐惧等强烈的情绪引起的短暂的（通常持续几秒钟，很少超过几分钟）骨骼肌张力的丧失，愤怒、激动或惊讶等情绪在较少情况下也能引发猝倒。猝倒应该与生理性反应（猝倒样事件）鉴别。非发作性睡病的患者当大笑时也会感觉到双下肢的无力（「橡胶膝」）甚至摔倒等猝倒样事件。猝倒相对于猝倒样事件，是更为频繁的、持续的，且会对患者造成较大的困扰。在该患者中，猝倒样事件和3次睡瘫发作都容易使我们误以为是发作性睡病。

另外，睡眠潜伏期短或SOREMPs的出现都不是发作性睡病所特有的；如果在未治疗的OSA中进行MSLT，则可能导致出现发作性睡病的假阳性结果。因此，在对疑似共病发作性睡病的患者，在进行MSLT之前，应对常见的可能导致嗜睡的疾病如OSA进行充分治疗。如果CPAP治疗后症状仍存在，则有进一步进行MSLT的指征。

再者，当临床医生遇到以抑郁症为主要表现之一的病人时，不能只看到表面的抑郁症状，须谨记是否存在睡眠障碍如OSA的可能性。以下的两个图将有助于说明OSA与发作性睡病（图3）和抑郁症（图4）之间的联系。

图3OSA与发作性睡病之间的联系

图4OSA与抑郁症之间的联系

本病例向临床医生展示了OSA临床表现的高度复杂性，同时提供了睡眠障碍规范诊断与治疗的示例。本案例强调，临床医生应该意识到OSA可以模拟发作性睡病的症状表现，亦可被表面的抑郁症状所掩盖，需仔细排查与鉴别，以防漏诊或误诊。

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文献索引：Paudel,D.,Lin,Q.,Yan,C.,Liu,S.,Zhang,B.J.S.,Breathing.().Afalsealarmofnarcolepsybstructivesleepapneamasqueradingasnarcolepsyanddepression.doi:10.7/s---7