卒中后睡眠障碍 [复制链接]

睡眠障碍是卒中后常见的并发症，其在卒中人群中的发病率是普通人群的3-5倍，对卒中患者的预后有不良影响，积极治疗卒中后睡眠障碍（post-strokesleepdisorders，PSSD）可促进卒中患者的恢复。

PSSD可分为呼吸相关性睡眠障碍和非呼吸相关性睡眠障碍。前者包括OSA、中枢性睡眠呼吸暂停（centralsleepapnea，CSA）和混合性呼吸暂停等，其中OSA最常见；后者主要包括失眠、睡眠过多、睡眠运动相关障碍、异态睡眠等。

卒中相关睡眠障碍确切发病机制目前尚不清楚。既往研究提示，卒中相关睡眠障碍与解剖部位、神经生物学因素、机体整体功能状态和社会心理学等因素有关。大脑内存在睡眠中枢，丘脑、下丘脑、基底节、脑干网状结构、额叶底部等都与睡眠相关，卒中发生在这些解剖部位容易引发睡眠障碍。此外，内源性物质包括神经递质、细胞因子、免疫因子、神经激素等均参与正常睡眠的维持与调控。卒中后脑组织损伤可引起神经内分泌失调，产生各种病理状态导致睡眠障碍发生。

1.1卒中后睡眠呼吸障碍卒中后睡眠呼吸障碍包括OSA、CSA及混合性卒中相关睡眠呼吸障碍等，其与卒中事件密切相关。

研究显示，在伴有高BMI、糖尿病和严重卒中的老年患者中更容易发生。卒中发生时，当梗死部位参与调控呼吸相关的肌肉（上气道、肋间肌、膈肌）时，可能会导致呼吸异常，另外，卒中会导致患者夜间体位改变不便、仰卧位比例增加，这些因素一定程度上都会增加OSA的发生。

在脑干延髓部分的呼吸中枢内有中央化学感受器（外周化学感受器位于颈动脉体），化学感受器反射可通过环路增益反馈系统控制呼吸，当延髓梗死时，可能会导致化学感受器的敏感性下降，从而导致中枢性睡眠呼吸异常。既往研究显示，急性脑干梗死患者发生呼吸节律及模式的异常（尤其睡眠时），不仅与梗死灶水平部位明确相关，更与梗死灶大小和双侧性相关。与皮质病变相比，脑干和小脑的幕下病变通常导致较高的低通气指数。目前还没有研究证实脑干病变是否与呼吸觉醒阈值的变化有关。

1.2卒中后非呼吸相关性睡眠障碍

1.2.1失眠卒中后失眠发生主要表现为睡眠总时间减少、睡眠维持困难和睡眠结构异常几方面。睡眠减少、觉醒增加可能与夜间交感神经活性增加有关。卒中后失眠患者外周血中的褪黑素、抗氧化物质较卒中后非失眠患者低。卒中后的失眠也与特定部位的梗死有关，丘脑、脑干梗死常与失眠有关，如小脑幕上的病变、脑桥中脑连接处、脑桥中缝核等病变会影响非快动眼睡眠，低位脑桥可能会减少快动眼睡眠，另外，小脑幕下的卒中也会减少非快动眼睡眠第2阶段睡眠。总之，卒中可能导致睡眠效率的降低、觉醒的增加、2期睡眠减少，导致睡眠结构的改变，影响了睡眠对机体的修复作用。

1.2.2卒中相关不宁腿综合征/睡眠中周期性肢体运动关于卒中与RLS/PLMS的因果关系目前尚不明确，关于周期性腿动的发病机制研究相对较少，主要是与皮层下结构相关。有关RLS/PLMS，目前研究显示可能与以下几方面有关：①梗死部位：脑桥梗死时常引起RLS，可能因累及脑干网状结构或脑桥核，使其对脊髓的抑制性调控减少，导致脊髓传递通路呈现去抑制化。Seung-JaeLee等研究表明，合并RLS的缺血部位多位于皮层下区域的锥体束及基底节-脑干轴上，这些区域参与运动功能及睡眠-觉醒周期的调控，当这些部位发生梗死时，容易导致卒中患者出现RLS症状。另外，脑内多巴胺也是调控机体活动的重要神经递质，其胞体主要分布在中脑，发出的神经纤维主要通过中脑黑质-纹状体、中脑-边缘系统、中脑-垂体三个通路发挥调节躯体活动、自主运动、情感认知、内分泌、心血管活动等重要生理功能，当病灶累及这些多巴胺能神经通路时，患者容易出现RLS/PLMS的症状。②交感神经过度兴奋和下丘脑-垂体-肾上腺轴活动增加：当PLMS发生时，会伴随脉率和血压的升高，提示RLS/PLMS可能与交感神经过度兴奋有关。探讨卒中与PLMS的关系，分析其机制可能有：首先，与RLS/PLMS相关的交感神经兴奋增加可能导致日间高血压，而高血压反过来又促进心脑血管事件发生；其次，若无日间高血压，动脉粥样斑块形成或破裂导致卒中发生，也会促进交感神经兴奋性增加，从而有可能促进RLS/RLMS的发生。有研究提示在正常老年人群中，适当的体力锻炼能显著缓解RLS的症状。因此，卒中后的肢体活动功能障碍也有可能促进了RLS的发生。

1.2.3日间嗜睡和发作性睡病卒中后日间嗜睡可能与卒中的部位有关，网状上行激活系统的受损可能导致睡眠过多。这些部位包括双侧丘脑、丘脑-中脑的通路、脑桥延髓的中上部位等一些网状上行激动系统集中的部位。因上行激活系统较弥散，所以大脑半球的梗死可能与日间嗜睡的关系不大。但是，大面积的半球梗死，也会导致嗜睡。食欲素是下丘脑外侧神经元分泌的神经肽，其生理功能除了调控摄食行为和能量代谢，还能维持与促进清醒状态，从而调节睡眠与清醒。当下丘脑、脑桥、中脑尾端等部位发生梗死时，会导致食欲素分泌降低或其与受体结合发生障碍，导致食欲素不能正常发挥生理功能，患者会出现嗜睡症状。也有报道提示脑桥腹侧的损伤也可引起类似的症状，但机制与食欲素无关。

1.2.4快动眼睡眠期行为障碍卒中后RBD指的是卒中后在快速眼球运动睡眠期出现重复发作的睡眠相关的发声和（或）复杂动作或梦境演绎行为，但无肌张力缺失。年，由C.H.Schenck等报道的一例急性脑干梗死的患者发展为RBD，提示脑干梗死与梦境演绎行为可能有关。在猫、大鼠等动物研究中发现双侧的脑桥被盖的毁损可以诱发RBD。一项由香港学者完成的调查显示22%的脑干梗死患者表现为RBD，而且证明了低位脑干与其他脑区相比可能更与RBD相关。

1.2.5卒中相关睡眠-觉醒昼夜节律失调性障碍卒中相关睡眠-觉醒昼夜节律失调性障碍指的是卒中后出现的睡眠-觉醒节律失调长期或反复发作引起的失眠或嗜睡，并影响了患者的日常生活和工作。它主要由于内源性昼夜节律定时系统改变，或者由于个人内源性昼夜节律与期待或需求的生理或社会作息时间之间不匹配所导致。目前其发病机制尚不清楚。病灶发生在纹状体、丘脑、中脑和脑桥的卒中患者易出现睡眠-觉醒节律颠倒现象。除卒中损伤之外，环境因素（如噪音、灯光、医疗操作）、合并症（心力衰竭、睡眠呼吸障碍、癫痫、感染和发热等）、某些影响睡眠的药物、心理因素（焦虑、抑郁、精神压力）等都可能参与导致睡眠-觉醒节律异常的发生。

总之，睡眠障碍与卒中的关系密切，两者之间存在许多共同的危险因素如男性、年龄、肥胖、吸烟等，两者互相影响，睡眠呼吸障碍、失眠等会增加卒中的发生率，并且会影响患者的预后和卒中再发；而卒中不仅会加重原有睡眠障碍如失眠和睡眠呼吸障碍的程度，也会促发新的睡眠障碍发生，如RBD等。因此，对于可能存在睡眠障碍的卒中患者，临床医师应重视PSSD，及时诊断和干预。