小动物临床中犬猫的肝脏肿瘤不常见，约占犬肿瘤病例的1%，猫肿瘤病例的2%，平均年龄为10岁。无品种和性别倾向。肝癌是指肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和继发性肝癌两种。原发性肝脏恶性肿瘤起源于肝脏的上皮或间叶组织，是临床上最常见的恶性肿瘤之一，属于高发的、危害性极大的恶性肿瘤[1]。猫原发性肝脏肿瘤占所有肿瘤的1.0%～2.9%，占非血液肿瘤的6.99%[2]。原发性肝癌按细胞分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。按肿瘤的形态可分为结节型、巨块型和弥散型。继发型肝癌称为肉瘤，与原发性肝癌相比更少见。继发性或称转移性肝癌系指全身多个器官起源的恶性肿瘤侵犯至肝脏。
近年随着兽医诊断技术的发展，人们发现动物肿瘤的发病率相对有了明显上升[3]，肝癌作为猫的常见病与多发病，发病几率呈现显著上升趋势。已有的试验数据表明，动物的肝癌疾病常见于临床病例中的老年犬和猫[2]。猫的肝细胞腺癌（HCC）在肝肿瘤中最常见，在猫肝肿瘤中发生率占第2位。犬、猫的团块型肝肿瘤特别是HCC首选手术方案为肝叶切除术；结节型和弥散型的HCC预后不良，由于侵袭多个肝叶外科手术通常不能实施。我们研究猫肝细胞癌的发病原因、致病机理、治疗方法等内容目的是为研究人类肝癌提供良好的动物模型，为人类早日攻克人类的肝癌做一点贡献[4]。故笔者今年在医院接诊1例猫肝细胞癌病例，现将诊断全过程报告如下：
1材料与方法
1.1病例情况
年3月，北京医院接诊病历，10岁加菲猫，雌性，体重3kg，绝育、每年常规疫苗接种免疫，驱虫未做，平时在家猫粮、罐头和偶尔偷吃犬粮；从幼年开始粪便时好时坏，有时成型但偏软，有时不成型。最近两天发现打喷嚏，会喷出分泌物，流鼻涕、眼睛分泌物增多；食欲减退、迅速消瘦、嗜睡少动；毛发无光泽，洗澡前后无区别，最近发现饮水次数增多、尿量增多；未见呕吐、口臭。病情在逐渐加重，前来就医。当天X光片显示肠道大量积气，生化显示血氨、乳酸、球蛋白升高，提示有慢性炎症、应激、肠道菌群或蠕动功能紊乱。主人希望先对症治疗看看疗效。通过对症治疗：滴鼻、提高机体免疫力、口服抗生素、调理胃肠道菌群、吃低脂易消化的粮食，第二天复查X光片胃肠道积气减少、血氨正常、乳酸开始恢复、精神食欲好转，治疗同第一天。第三天晚上发现腹围增大，超出腰围2倍，叩诊鼓音，食欲废决，精神萎靡。通过跟主人沟通，决定进行更加详细全面的检查，结果报告如下：
1.2仪器美国IDEXXCatalystOne生化仪、美国IDEXXProCyteDx血球仪，LEICARM切片机、奥林巴斯CX21BIM-SET5显微镜、sonoscapeSSI-彩超机、美国PEGIA-2P01DR数字摄影系统等。
1.3送检实验室诊断机构拓瑞医学检测实验室。
1.4临床检查对猫的主人进行问诊，观察猫的精神状况、体温、心率、呼吸频率、CRT，活动状况和体况。
1.5实验室检查血液学检查（血常规检查和血液生化检查）、尿液检查、粪便检查。
1.6影像学检查X光和B超检查。
1.7病理变化观察 开腹探查手术，重点观察肝脏肿物的眼观病理变化，并取1×1cm的病变肝组织,新鲜创面触片后用瑞姬氏染色后进行细胞学检查；然后将其固定于10％福尔马林溶液中，留作病理标本送专业实验室诊断机构做病理检查。
1.8PCR和细菌的分离培养开腹探查手术采集2mL腹腔液送专业实验室诊断机构进行传染性腹膜炎的筛查和细菌的分离培养及鉴定。
2结果
2.1临床检查结果
就诊当天健康状况差、消瘦，体温38.3℃，心率次/min，呼吸28次/min，CRT正常。眼睛周围眼泪多量；口腔牙龈轻微发红，口腔有臭味；鼻子呼吸不通畅，有黄色分泌物；被毛粗糙无光泽；听诊肠蠕动音增强。治疗第2天精神好转，有食欲。第3天晚上食欲废决，精神萎靡，腹围开始增大，超出腰围2倍，叩诊鼓音。
2.2血液学检查结果
血常规检查：未见明显异常。
血液生化检查：血糖、尿素、尿蛋白、肌酐、白蛋白、磷离子、钙离子、ALT、AST、ALKP、GGT、TBIL、CHOL、AMYL、LIPA、CK等值均正常，不正常的生化指标如下（见表1），血氨、乳酸、球蛋白等项增高。血氨75%来源于肠道蛋白的代谢，然后在肝脏转化为尿素氮通过肾脏排出体外，此项增高表明肝脏功能异常或与肠道过度积气有关；乳酸是动物急症、重症存活率和预后判断重要指标，当组织血液灌流不良、低血氧时乳酸会大量产生。球蛋白升高是慢性炎症的标志。建议进行X光和B超进一步检查以便确诊。
粪便检查：潜血（+），其他均为阴性。提示消化道有炎症、出血。
尿液检查：尿的颜色发黄、潜血（+）、pH值为7，尿比重为1.，尿蛋白（++），葡萄糖（—）、尿胆原（+）、尿胆红素（—）、酮体（—）、亚硝酸盐（—）；尿沉渣检查可见少量的红细胞、上皮细胞和碳酸钙结晶；尿素氮肌酐比正常。
2.3影像学检查结果
2.3.1X光检查
X光片显示，腹腔右前部浆膜面模糊，提示少量的腹腔积液；同时腹腔内积存大量的气体、肠管浆膜面显影更清晰、前腹部器官向右侧移位。腹腔积气最常见于胃肠穿孔，其次是腹腔产气菌的感染引起的腹膜炎，原因是肠道内有产气菌，产生大量的气体，又因肠道破裂导致大量的气体进入腹腔而引起气腹。
2.3.2B超检查结果
肝实质回声消失，肝内呈散在的无回声结构，未见明显后方回声增强。肝脏密度不均匀，散在大小不等的暗区，是囊肿还是肿瘤需要进一步结合细胞学和病理切片进行诊断。结合X光和B超检查，怀疑肝脏肿瘤和肠穿孔。为探明病因，建议畜主必须进行开腹探诊，肝脏病变组织采样做病理学检查，同时对腹腔积液进行进一步化验判断性质。
2.4眼观病理变化
经开腹探查后未见肠管破裂和穿孔现象发生，胃肠道浆膜面完整光滑。腹腔前部抽出10mL棕黄色、浑浊的液体。腹腔积气的原因应进一步检查，建议做细菌分离培养鉴定。
腹腔器官主要病变是肝脏：整个肝脏肿胀、充血、易碎，略带黄染。肝脏隔面有多个突出于组织表面的暗红色、颗粒状大小不等的结节，胆囊中度充盈，胆囊壁光滑（见图3Ａ）；肝脏脏面凹凸不平，有直径为数毫米到数厘米结节，有的相互融合成较大的结节（见图3B）；肝脏内肿物触之坚硬，为湿润有光泽的圆形肿瘤结节，经过测量肿物长为5ｃｍ，宽为3ｃｍ（见图3C），切开后观察发现，肿块为均质、质地坚硬、明显增厚、有光泽如肉变样，与周围组织之间的界限不明显、无包膜、手感粗糙，并伴有大面积淤血。根据临床症状，特别是手术后肿物的病理变化，初步诊断为此猫患肝癌，肝癌类型进一步做细胞学检查和病理切片检查。
图3肝脏肿物的眼观病变
A：肝脏表面大量的结节；B：突出肝脏表面的肿块；C：肝脏内部的大结节
2.5组织学诊断结果
2.5.1细胞学结果
肝细胞和细胞核大小不一，形态不一，细胞质内大量空泡，细胞核位于一侧。细胞质嗜碱性增强，细胞核着色深浅不均，细胞核形态多样(见图5A、B)。
2.5.2病理学结果
组织中大量肝细胞空泡化，细胞核明显，细胞质透明，呈空泡样，细胞核位于中央，不同区域出现坏死、纤维化出血和炎性细胞浸润。癌细胞大小不均、形态多样，呈群落分布的癌细胞之间界限难以区分，可见局部淤血，癌细胞呈条索样排列，有的呈腺泡样结构，部分细胞胞浆透明（见图5C、D）；癌细胞层次多，排列紊乱，细胞及细胞核形态不一、大小不等、单核或多核，有不对等分裂，呈３核或多核现象（见图5E、F）；癌细胞核着色深浅不均，嗜碱性增强，核形态多样，呈圆形、三角形或不规则形；有明显的病理性核分裂象；核膜消失，使核与核之间界限不易确定（图5E、F）。
通过上述一系列检查分析最后确诊该猫患有恶性肝细胞癌。
A,B为细胞学检查，肝细胞内有大小不等的多个空炮，细胞质嗜碱性增强（瑞吉氏染色x）；C，D为病理切片，肿瘤细胞呈条索样排列，有的呈腺泡样结构，部分细胞胞浆透明（H.E.x）；E，F为病理切片，肿瘤细胞形态、大小不等（H.E.x）
2.6腹腔液化验结果
样本猫冠状病毒PCR检测阳性且李凡他试验阳性，白球比0.8，强烈提示该猫患有传染性腹膜炎。样本分别接种于血琼脂平板、麦康凯平板，37培养72h，均未见菌落生长。
３讨论
该病例在临床检查时并未发现具有明显的腹腔肝区触诊发现肿块，只是病猫食欲减退、迅速消瘦、尿量增多、呼吸道分泌物增多、肠蠕动音增强，通过临床检查怀疑患猫呼吸道、肠道或肾脏的问题，如果要确诊，尚需血液血检查。血常规检查正常，血清生化检查结果发现其他生化指标正常，只有球蛋白、血氨、血乳酸增加，球蛋白就是免疫球蛋白，其升高常见的原因有：⑴慢性肝脏疾病：包括自身免疫性慢性肝炎，慢性活动性肝炎，肝硬化，慢性酒精性肝病，原发胆汁性肝硬化等；球蛋白增高程度与肝脏病严重性相关。⑵自身免疫性疾病。⑶慢性炎症与慢性感染：如结核病，疟疾等。⑷M球蛋白血症：如多发性骨髓瘤，淋巴瘤，原发性巨球蛋白血症等。氨是一种对机体有害的物质，肝脏是其主要的代谢场所，正常动物血液中含有微量游离氨。内源性氨是由体内蛋白质代谢过程中产生的氨基酸，经脱氨作用分解而成。外源性氨是由蛋白质类食物在肠道内经细菌分解而成的，是血液中氨的主要来源。脑和肾脏等器官的氨与谷氨酸作用生成谷氨酰胺后被运输到肝脏，在肝脏转变成尿素或其他含氮化合物后由肾脏排出体外，或形成铵盐随尿排出。血氨的来源增加和去路减少，都会引起血氨增高。血氨增高可影响神经元的功能和神经细胞的新陈代谢。血氨升高的原因是由于肝脏损伤，肝功能不正常，尿素的合成受到影响，从而影响血氨的代谢。乳酸主要是葡萄糖无氧代谢产生的，其增加的主要原因是过度运动、缺氧或微循环障碍等，会导致患病动物不愿意运动，运动量减少，嗜睡等症状。另外猫应激或挣扎，会导致乳酸浓度升高10倍以上，此项增高表明猫存在严重的应激反应。综合临床检查和生化检查怀疑肝脏、肾脏、肠道的问题，排除了呼吸道的问题，建议影像学检查。
影像学检查有X光和B超检查，X光检查腹腔右前部浆膜面模糊，提示少量的腹腔积液；腹腔内积存大量的气体，腹腔积气有可能肠穿孔、肠道破裂、肠壁变薄通透性增加造成的，怀疑肠道内有产气菌，产生大量的气体，又因肠道破裂导致大量的气体进入腹腔。B超检查发现肝脏密度不均匀，散在大小不等的暗区，是囊肿还是肿瘤需要进一步进行诊断。结合X光和B超检查，怀疑肝脏肿瘤和肠穿孔，建议开腹探诊。
通过开腹检查发现肝脏上有肿瘤结节，取病变部位进行病理检查，最终确诊为该猫患有肝细胞癌。但未发现肠穿孔或破裂的情况，腹腔内的气体从何而来尚无定论，细菌培养尚未培养出致病菌可能与培养基的选择有关。确诊此病，我们进行了临床检查、实验室检查、X光、B超检查，逐步检查分析，但要确诊该病必须进行病理组织学检查。病理组织学检查是辨识病变形态变化、确定患病部位、认识疾病本质的最有效手段。是应用病理学知识和方法，对临床送检标本进行检查，结合临床资料，通过分析、综合、判断获得的具体病例所患疾病本质认识的概括[5]。其对许多肿瘤性疾病的确诊、治疗方案的选择和预后的判断，具有重要的有时甚至是决定性意义。所以，病理组织学技术被誉为肿瘤性疾病诊断中的“金标准”［9-11］。本试验镜检结果，大量肝细胞空泡化、肿瘤细胞大小、形态不一，呈现明显的病理性核分裂像[6]。病理组织学检查为诊断该病提供了可靠的依据，同时也为猫肝细胞癌诊断程序的研究奠定了基础。
原发性肝细胞癌的病因尚未确定，医学界认为与多种因素共同作用有关，例如：病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉毒素及饮用水中毒。近年来研究表明，猫吃了霉变的饲料，霉变饲料中含有曲霉毒素，其使肝脏中毒，猫肝细胞坏死，胆小管增生，以至诱发肝癌是猫患该病的重要原因[7-9]。该猫伴有传染性腹膜炎的感染，干性腹膜炎病猫腹腔里一些器官出现脓疱性肉芽肿，肝、肠系膜淋巴结等受影响最严重，脾和肾也会出现病变。但未见资料表明猫传染性腹膜炎可以诱发肝细胞癌。该病例遗憾的地方是通过腹腔穿刺抽取腹腔积液进行细菌涂片镜检，未见到菌，经麦康凯培养基培养也未培养分离出致病菌，故未能解开腹腔积气的原因。本次培养样本为需养培养，培养结果为阴性，不能排除动物存在厌氧菌或其他非细菌类病原微生物感染的可能，以及粘膜内细菌感染的可能。尚需进一步鉴定。
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