猫科猫尿石症的症状检查与分析 [复制链接]

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尿石由基质和晶体组成。基质占尿石成分的5-10%，由尿液中促进结晶沉淀的蛋白质（基质物质A，塔-霍黏蛋白，黏液蛋白，白蛋白，球蛋白）组成；晶体即矿物质成分占90-95%。晶体可能是一种类型为主，然而也可能是混合型的。本文对尿石症的临床症状、检查、分析做了简单介绍。

注：

尿石（结石、石头）=矿物质结晶和蛋白质基质在尿路中的凝结

肾结石=在肾盂中的尿石

输尿管结石=输尿管内的尿石

膀胱结石=膀胱内的尿石

病理生理学

尿石的形成始于尿液中矿物质过饱和，这形成了被称为核或病灶的晶体微聚体。仅在尿液中发现了结晶并不一定意味着尿石症的存在，这需要晶体的聚集。细菌可以作为这种病灶形成的焦点。晶核逐渐形成肉眼可见的尿石需要持续存在易于形成核的因子。

易于尿石形成的因子包括尿液中存在矿物质（饮食或家族倾向）、浓缩尿、不常排尿、细菌感染以及某些药物。尿液中结晶抑制剂的减少也会增加尿石形成的风险。

喂食含水量70%的饮食且维持尿比重1.03能降低尿石症的风险。在干粮中增加1.5倍量的水（例如将1?杯水加到一杯颗粒干粮里面）能增加食物的含水量到80%。这样的操作需要循序渐进，以增加接受度。

临床症状

肾结石：可能无症状或引起模糊的症状，如与肾疼痛相关的厌食、嗜睡或有攻击性。如果伴有肾盂肾炎会引起多尿/多饮、呕吐、发热，并且在尿液分析时可能会出现复发性血尿（通常是微观的）。

输尿管结石：可能无症状，特别是单侧的。如果结石移动时可能出现间歇性的疼痛，伴血尿；如果输尿管完全被阻塞，输尿管结石可能引起肾积水（肾变大且疼痛）以及急性肾后性氮质血症。双侧的阻塞可导致严重的急性氮质血症。

膀胱结石：可能无症状，只有在腹部触诊时偶然被发现。临床症状是模糊的，例如嗜睡以及与腹痛相关的运动耐受性下降，或者更特异性的下泌尿道症状，即尿频、排尿困难和/或血尿。当排尿期间和尿道差不多的结石进入尿道造成阻塞时会出现更严重的问题。膀胱会扩张并且可能破裂，并伴有急性肾后性氮质血症，高血钾以及代谢性酸中毒。由于尿道狭窄，阻塞更容易发生在雄性猫上。

诊断

01

尿检

在尿液中发现晶体可能有意义，也可能没重大意义，这取决于发现的晶体。正常动物的尿液中可能有鸟粪石，草酸钙或磷酸钙晶体。另外，尿石存在时，尿液中不一定会发现结晶，而且尿液中发现的结晶并不总是与形成结石的晶体是相同类型的。

02

影像诊断

X线：并非所有的尿路结石都是不透射性的，并且会出现在X光片上的。小的尿石很难显现，而且评估整个泌尿道（肾脏、输尿管、膀胱和尿道）很重要。膀胱充气造影术和阳性对比膀胱造影术可以用于显像射线透过性结石，但是应该注意不要把气泡误认为是结石。尿道应该通过导尿管的插入进行阳性对比造影进行评估。

超声检查：这将能显示所有类型的尿石，尽管膀胱内的血凝块可能与结石混淆，且只能评估近端尿道。由于慢性膀胱炎，膀胱壁可能看起来变厚，并且比放射照相术更容易检查到肾积水。

结石分析

手术取出的结石应该送去做定量分析，以便确定矿物成分。这样可以实施适当的管理以防止复发。物理分析（光学晶体学，X射线衍射，红外光谱）比化学分析（比色法）更可靠，尽管后者更容易进行。尿液培养可能是无菌的，或者显示出与尿石的核的细菌不同的细菌，因此，当怀疑有感染的时候建议培养膀胱结石。

01

鸟粪石（磷酸铵镁结石）

鸟粪石（磷酸铵镁-也成为三磷酸盐）曾经是最常见的猫尿石，但是在过去的十年，对于送到明尼苏达州结石分析实验室的结石，鸟粪石和草酸盐结石的流行率分别约为40%。这些结石与感染可能有关，也可能无关，通常与产生脲酶的细菌（葡萄球菌、变形杆菌、解脲支原体）有关。鸟粪石结石是射线不透性的，与碱性尿液有关。

药物治疗

·抗生素治疗感染应该基于培养和药敏实验结果。

·溶解–使用降低镁、氨和磷含量的饮食并酸化尿液。尿液酸化剂不应与酸化饮食同时使用。应定期进行X线检查和尿液分析（pH，结晶，培养）以评估对治疗的反应。在没有感染或碱性pH的情况下，若未能证明结石尺寸减小，则可能说明结石是鸟粪石的假设是错误的。或者，尿液的酸化可能倾向于形成草酸钙结石。溶解结石所需的时间长短取决于它们的大小。

手术管理

·理想情况下应该避免这种情况，除非猫尿路阻塞或者对药物管理无反应，因为缝线可能成为结石重新形成的核。

·膀胱切开术常在尿道结石推回膀胱后进行。

·如果结石不能被推回膀胱，则可能需要进行会阴尿道造口术。

·较小的结石（5毫米）在母猫可能可以通过排尿的冲刷排出，但是对于公猫而言，结石直径必须1毫米才有可能。

预防复发

·如果与感染有关，控制并监测复发

·无菌性的鸟粪石结石可以通过减少镁、氨和磷含量的湿粮来长期管理。

02

草酸钙结石

高血钙、某些饮食（高蛋白，高钙，可能低维生素B6）以及酸中毒（增加钙从骨骼中释放并抑制肾小管对钙的重吸收）可增加尿液中钙的过饱和度。抑制草酸钙的形成包括肾钙素，并且可能包括柠檬酸盐、糖胺聚糖、塔-霍黏蛋白和骨桥蛋白。已证实在草酸钙尿石症患犬缺乏肾钙素，但是猫中未被证实。草酸钙尿石是不透射的并且与酸性至中性pH有关。

手术管理

·草酸钙结石是不能溶解的，因此需要考虑上述的手术方法。

预防复发

·解决高血钙（如果存在）

·增加水的摄入量

·改善饮食，包括减少蛋白质并且保证镁、氨和磷不过量（尽管它们本身不必受限制）

·在一些处方粮中有使用添加氯化钠的方法。虽然这会增加钙排泄到尿液中，但据报道，这是增加了产尿量，从而降低了浓度。如果有慢性肾病存在时，这类处方粮不建议使用。

·可以给与柠檬酸钾以促进柠檬酸钙的形成而不是草酸钙。此外，这是一种碱化剂，因为柠檬酸盐会被代谢成碳酸氢盐。

·噻嗪类利尿剂可以在饮食管理未能预防复发时使用，但是需要监测动物的低血钾症。

·维生素B6补剂还没有在兽医患者中进行评估，但是不太可能有害。不应补充维生素C和D。

03

尿酸铵结石

由于尿酸向尿囊素的肝转化率降低和氨水平的升高，门静脉分流（PSS）患猫有发生尿酸铵结石的风险。有些病例其病因是特发性的，并且暹罗和埃及猫这两个品种可能易患（伯曼猫也有可能）。高蛋白饮食是尿酸盐结石发生的一个风险因素，尤其是含有高嘌呤的蛋白质来源（例如，油脂含量高的鱼，内脏）。此外，蛋白质饮食导致酸性尿液的产生，这降低了尿酸铵结晶的溶解度。感染了产生脲酶的微生物也可能增加发生尿酸铵结石的机会。尿酸盐结石通常难以在X光平片上看见，因为他们是软组织/液体的透射度。

管理

·需辨识尿路感染并给予治疗。

·确诊PSS是否存在。手术矫正短路应该能避免饮食管理的需要，尤其是在短路手术的同时取出了结石。如果不进行矫正门静脉短路的手术，也可能需要手术取出膀胱结石以预防阻塞。此后，用来控制肝性脑病的低蛋白饮食足以控制尿石的形成。如果饲喂的饮食不是用来碱化尿液的，可以使用尿液碱化剂如柠檬酸钾。

·如果没有门静脉短路PSS存在，可尝试使用低嘌呤，碱化饮食来溶解结石，但是缺乏饮食管理对猫的有效性的信息。如果猫出现阻塞或饮食溶解没有改善，则可能需要手术切除。尚未有别嘌呤用于猫的报道。

04

混合型结石

干凝血结石

这视乎是猫独有的，并且是不含有任何矿物成分。与软的血凝块相比，它们的颜色呈深色到黑色并且触摸起来很硬。它们可被射线透射，因此在射线照片上不会显现，也可能难以用超声波检测。它们可能发生在上泌尿道和下泌尿道，因此，如果发现有阻塞但是没有发现结石，则可能怀疑干凝血结石。目前尚不清楚这种结石怎么形成的，因此目前相关的管理建议（除了增加饮水）有限。

胱氨酸

氨基酸胱氨酸通常在近曲小管中被重吸收。胱氨酸尿石症发生在猫是因为代谢的先天错误，这可防止胱氨酸重吸收并导致胱氨酸尿症。在酸性尿液中和更浓缩的尿液中，半胱氨酸的溶解度降低。胱氨酸结石是射线可透的，或稍微不可透的，因此，需要造影或超声检查来发现它们。如果存在胱氨酸结石时，鉴定与胱氨酸尿症相关的特征性的六角形晶体是有用的发现。饮食管理包括喂食低蛋白，碱化饮食+/-添加柠檬酸钾以保持尿液pH值在7.5。

黄嘌呤

这是罕见的猫尿石症的原因，但是个别病例报告记录了这种情况的发生。管理主要包括手术取出结石并结合低嘌呤，碱化饮食以降低复发率。

肾结石

猫的肾结石的组成几乎是草酸钙（92%），其余8%的组成是干凝血。内科溶解结石几乎不可能成功，但是应该实施饮食管理作为预防，以减缓结石变大的速度。

肾结石可能在临床上无表现，而是被偶然发现的，或者与快速发展的慢性肾病有关。临床症状可能包括腹部不适，呕吐，血尿或发烧，尤其是如果存在感染。肾结石也应被视为背部疼痛的一个鉴别诊断。如果结石移动到输尿管并造成阻塞，临床症状可能发展很快。

肾结石的治疗是有疑问的并且通常没有保证。如果存在感染，应该解决感染。如果结石的大小造成实质功能性的丧失而导致进行性的慢性肾病，造成近端输尿管堵塞或感染无法解决，那么需要考虑取出结石。手术方案包括通过肾实质切口（肾切开术）或肾盂切口（肾盂切开术）取出结石，然而这可能会伴随肾小球滤过率降低10-20%。经皮内窥镜手术可能降低并发症的发生率，但是并不容易获得并且仅在少数猫中实施。也可以进行输尿管肾摘除术，但是这被认为是一种抢救手术，因为这通常是双侧的疾病。

可用于人和犬科的体外冲击波碎石术会导致猫肾脏的显著创伤，而且草酸钙结石不易碎裂。因此不建议这样做。

输尿管结石

阻塞性的输尿管结石通过向后增加肾脏的压力而会导致急性肾损伤。如果未被注意到，那么肾小球滤过率的丧失将是永久性的。

药物管理通常包括液体利尿（+/-呋塞米或甘露醇）以及镇痛，以及研究证实有肌肉松弛效果的药物如哌唑嗪，阿米替林和胰高血糖素。腹膜透析或血液透析也被用于解决氮质血症，但是药物管理通常仅在10%的病例中成功。

输尿管结石的手术取出术有较高的并发症发生率–通常在输尿管切开术之后发生输尿管阻塞，伴有水肿，狭窄形成或者进一步形成输尿管结石。

因此，介入手术显著改善了这些病例的结果。支架植入包括在输尿管中植入两端呈猪尾状的导管，一头固定在肾盂，另一头固定在膀胱中。这允许尿液通过导管，但是可能会长期排尿困难或血尿。它们也可能被阻塞并需要更换。

皮下旁路装置（SUB）是输尿管阻塞治疗的首选。放置在肾盂的肾造瘘管和放置在膀胱的膀胱造瘘管通过植入在腹侧皮下的端口连接。这个SUB装置允许尿液绕过输尿管从肾脏流到膀胱。和支架一样，通常由于肾造口管内矿物质沉淀重新造成阻塞，但是皮下的接口允许定期评估这种情况何时可能发生，从而能在猫再次发生氮质血症之前提前进行手术置换。排尿困难也是一个问题，但是比输尿管支架少见（8%对比38%）。

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