急性上呼吸道感染的发病机制和临床表现,常 [复制链接]

急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染(AURTI)简称上感，是细菌或病毒在鼻腔、咽或喉部产生的急性炎症反应，是呼吸科的常见疾病。发病不分年龄、性别、职业和地区，免疫功能低下者易感。

急性上呼吸道感染的流行病学

全年皆可发病，尤以冬、春季节多发，且可在气候突变时小规模流行。主要通过患者喷嚏和含有病毒的飞沫空气传播，或经污染的手和用具接触传播。可引起上感的病原体大多为自然界中广泛存在的多种类型病毒，同时健康人群亦可携带，机体对其感染后产生的免疫力较弱、短暂，病毒间也无交叉免疫，故可反复发病。

急性上呼吸道感染的病因及发病机制

急性上感70%~80%由病毒引起，主要有流感病毒（甲、乙、丙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒等。另有20%~30%为细菌引起，多见口腔定植菌溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等，偶见革兰阴性杆菌。接触病原体后是否发病，还取决于传播途径和人群易感性。淋雨、受寒、气候突变、过度紧张或疲劳等可降低呼吸道局部防御功能，致使原存的病毒或细菌迅速繁殖，或者直接接触携带病原体的患者，由喷嚏、空气以及污染的手和用具诱发本病。老年体弱者和儿童易患本病。

急性上呼吸道感染的病理

组织学上可无明显病理学改变，亦可出现上皮细胞损伤。可有炎症因子参与发病，使上呼吸道黏膜血管充血和分泌物增多、单核细胞浸润、浆液性及黏液性炎性渗出。继发细菌感染后，有中性粒细胞浸润和脓性分泌物。

普通感冒的临床表现

普通感冒俗称伤风，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，是指以急性鼻炎、咽炎为主要表现的上呼吸道炎症。潜伏期短，一般为1~4天，起病较急，初期有咽部干、痒或烧灼感，数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕等症状。2~3天后鼻涕变稠，可伴咽痛、头痛、流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶等，有时可由于咽鼓管炎致听力减退。严重者有发热、轻度畏寒和头痛等。检查可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一般5~7天后可痊愈，伴发并发症者可致病程迁延。

急性病毒性咽炎的临床表现

急性病毒性咽炎多由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床特征为咽部发痒和灼热感，咳嗽少见，可有疼痛。流感病毒和腺病毒感染时可有发热和乏力，咽部明显充血、水肿，颌下淋巴结肿痛。腺病毒感染时常常合并眼结膜炎。当有吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染。

急性病毒性喉炎的临床表现

急性病毒性喉炎多为鼻病毒、甲型流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时咽痛，常有发热、咽炎或咳嗽。体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度增大和触痛，有时可闻及喉部的喘息声。

急性疱疹性咽峡炎的临床表现

急性疱疹性咽峡炎主要由柯萨奇病毒A引起，临床表现为明显咽痛、发热，病程为1周左右。体检时可见咽充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕。夏季好发，多见于儿童，偶见于成人。

急性咽结膜炎的临床表现

急性咽结膜炎主要由腺病毒和柯萨奇病毒等引起。临床表现发热、咽痛、畏光、流泪等。体检可见咽及结膜明显充血。病程4~6天。多发于夏季，由游泳传播，儿童多见

细菌性咽-扁桃体炎的临床表现

细菌性咽-扁桃体炎主要由溶血性链球菌引起，也可由流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。临床特点为起病急，明显咽痛、畏寒、发热、体温可达39℃以上。体检可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，有时伴有颌下淋巴结增大、压痛，肺部检查无异常发现。

急性上呼吸道感染的并发症

上感如治疗不及时，少数患者可并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管炎及支气管炎。以咽炎为表现的上呼吸道感染，部分患者可继发溶血性链球菌引起的风湿热、肾小球肾炎等，少数患者可并发病毒性心肌炎，应予警惕。

急性上呼吸道感染的实验室和辅助检查

(1)血液检查：病毒性感染时，白细胞计数正常或偏低，伴淋巴细胞比例升高；细菌感染时，可有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象。

(2)病原学检查：因病毒类型繁多，且明确类型对治疗无明显帮助，一般情况下可不做。需要时可用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断或病毒分离鉴定等方法确定病毒的类型。细菌培养和药物敏感试验有助于细菌感染的诊断和治疗。

急性上呼吸道感染的诊断

(1)根据患者的病史、流行情况、鼻咽部发生的症状和体征等。

(2)血常规检查可有助于鉴别细菌感染或病毒感染

(3)病原学诊断必须依赖病毒或细菌分离或血清学诊断，咽拭子培养可分离出病毒或细菌生长。

急性上呼吸道感染的鉴别诊断

(1)过敏性鼻炎：①起病急骤、鼻痒、频繁打喷嚏、流清水样鼻涕，无发热，咳嗽较少；②该病的发病季节多为春季和秋季，发作诱因与接触花粉等过敏原、异常气味、环境或气温变化有关，发作数分钟至1~2小时内缓解或使用鼻型吸入激素后可缓解；③患者鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物可见嗜酸性粒细胞增多。

(2)流行性感冒：患者可有上呼吸道感染表现，但具有下列特点：①传染性强，可为散发，时有小规模流行，病毒发生变异时可大规模暴发；②起病急，鼻咽部症状较轻，但全身症状较重，伴高热、全身酸痛和眼结膜炎症状；③为流感病毒引起，取患者鼻洗液中黏膜上皮细胞涂片，免疫荧光标记的流感病毒免疫血清染色，置荧光显微镜下检查，有助于诊断。

(3)急性气管-支气管炎：表现为咳嗽、咳痰，血白细胞计数可增多，鼻部症状较轻，X线胸片常见肺纹理增强。

(4)急性传染病前驱症状：麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、肝炎和心肌炎等疾病前期表现与上感类似，易混淆。为了防止误诊和漏诊，对于在传染病流行季节和流行地区有上呼吸道感染症状的患者应密切观察，如果在1周内呼吸道症状减轻但出现新的症状，需进行必要的实验室检查，避免误诊。

急性上呼吸道感染的对症治疗

(1)休息：一般需多饮水、卧床休息，注意保暖。

(2)解热镇痛：如症状较重有发热、头痛、全身酸痛等症状，尤其是老年人或体质虚弱者可酌情给予解热镇痛药物治疗，如对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬等。小儿感冒忌用阿司匹林，以防Reye综合征。有哮喘病史者忌用阿司匹林。有咽痛者，可应用雾化吸入或口含润喉类含片。

(3)抗鼻塞：有鼻塞，鼻黏膜充血、水肿，咽痛等症状者，可应用盐酸伪麻黄碱等选择性收缩上呼吸道黏膜血管的药物，也可用1%麻黄碱滴鼻。

(4)抗过敏：有频繁喷嚏、多量流涕等症状的患者，可酌情选用马来酸氯苯那敏或苯海拉明等抗过敏药物。为了减轻这类药物引起的头晕、嗜睡等不良反应，宜睡前服用。

(5)镇咳：可分为中枢性镇咳药和周围性镇咳药，又根据其是否具有成瘾性和麻醉作用分为依赖性和非依赖性两类：①依赖性镇咳药。如可待因等，可直接抑制延髓中枢，镇咳作用强而迅速，并具有镇痛和镇静作用，但具有成瘾性。②非依赖性镇咳药。如右美沙芬，作用与可待因相似，但无镇痛和镇静作用，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，也无成瘾性。年《儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热用药》建议儿童禁用具有成瘾性的中枢镇咳药，如可待因及含可待因的复方制剂。英国胸科学会指南指出，阿片类镇咳药可待因疗效并不优于右美沙芬，且不良反应更多，不荐用于咳嗽治疗。

(6)祛痰：普通感冒者后期可有少量痰液，鼻分泌物倒流也会带来类似“痰液”的感觉。儿童常用祛痰药有氨溴索、乙酰半胱氨酸、愈创木酚等。

(7)抗病毒：尚无专门针对普通感冒的特异性抗病毒药物。有些复方感冒制剂的组分中加入金刚烷胺，该药仅对甲型流感病毒有抑制作用，通过阻断M2离子通道，核糖核蛋白(RNP，病毒RNA与核蛋白的复合体)将不能成为游离型，从而抑制病毒的复制。金刚烷胺对引起普通感冒的鼻病毒、冠状病毒并无抑制作用。若为流感病毒感染，可在病初5天内应用磷酸奥司他韦口服

治疗感冒的药物大多是复方制剂，许多感冒药物名称不一样，成分却相同或相似，但有各自的特点和适应证，应根据其特点对症用药。①根据症状选择：发热头痛的患者应选择含解热镇痛药成分的抗感冒药；鼻塞、流涕的感冒患者应选择含抗组胺成分和血管收缩药成分的抗感冒药；咳嗽症状较重者应选用含右美沙芬的抗感冒药。②根据工作选择：对驾驶车船、高空作业或操作精密仪器的人，避免使用含氯苯那敏或苯海拉明的感冒药，因为两者均有嗜睡的不良反应。③根据年龄选择：婴幼儿禁用含咖啡因及伪麻黄碱的感冒药，因为婴幼儿神经系统抑制功能尚未健全，咖啡因及伪麻黄碱会造成中枢神经兴奋，甚至诱发高热惊厥，但伪麻黄碱可用于婴幼儿，婴幼儿病毒感染时禁用阿司匹林；孕妇慎用抗感冒药，因为部分抗感冒药可致胎儿畸形：老年人由于肝、肾功能减退，长期或大剂量服用解热镇痛药可因药物蓄积引起肝肾功能损害，老年人伴心脏病高血压患者使用含伪麻黄碱的感冒药，易使血压升高，诱发心绞痛。④根据自身情况选择：患有心脏病、高血压、甲状腺功能亢进、青光眼、前列腺增生及对拟交感神经药敏感的患者应慎用含有盐酸伪麻黄碱成分的制剂：支气管哮喘患者禁用阿司匹林、慎用对乙酰氨基酚、布洛芬等药物。慢性支气管炎和肺炎患者应慎用含右美沙芬的药物，因其镇咳作用可影响痰液排除导致呼吸道阻塞；癫痫患者慎用含氯苯那敏的药物，因其可诱发癫痫发作；消化性溃疡、血小板减少症、有出血症状者慎用含对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬的抗感冒药

(8)抗感冒的中成药：:用中成药治疗感冒，强调辨证论治，分清寒热虚实，辨证选用。1.风寒证：应选用发散风寒的辛温解表药。如九味羌活丸、通宣理肺丸。

2.风热证：应用清热宣肺的辛凉解表药，如桑菊感冒片、双黄连口服液、银翘解毒丸、羚翘解毒丸、羚羊感冒片。

3.暑湿证：可选用解表化湿的药物；藿香正气丸或藿香正气水。

4.表里俱热证：应选用表里双解，解表清里药，如防风通圣丸。

急性上呼吸道感染的病因治疗

(1)抗病毒治疗：对于无发热、免疫功能正常、发病不超过2天的患者一般无需应用抗病毒药物。对于免疫缺陷患者可早期应用抗病毒药物治疗，如奥司他韦和利巴韦林。

(2)抗生素治疗：普通感冒无需使用抗生素。有白细胞增多、咽部脓苔、咳脓痰和流鼻涕等细菌感染证据，可根据当地流行病学史和经验选用口服青霉素类、第一代头孢菌素、大环内酯类药物或喹诺酮类药物。16岁以下禁用喹诺酮类抗菌药。极少需要根据病原菌选用敏感的抗菌药。

(3)中药治疗：某些中成药对抗病毒感染也有一定的作用，如板蓝根冲剂、清热感冒冲剂。

急性上呼吸道感染的预后

多数上呼吸道感染的患者预后良好，但极少数年老体弱、有严重并发症的患者预后不良。

急性上呼吸道感染的预防

(1)避免发病诱因：隔离传染源有助于避免传染。改善营养、饮食生活规律、避免受寒和过度劳累有助于降低易感性。年老体弱易感者应注意防护，上呼吸道感染流行时应戴口罩，避免出入人多的公共场所。

(2)增强体质：加强锻炼、增强体质。

(3)免疫调节药物和疫苗：对于经常、反复发生上感的患者，可酌情应用卡介苗素或黄芪口服液，有适应证者可注射呼吸道多价菌苗。